Rezistence nechodí po jedné. Čtvrtina českých klebsiell odolá třem třídám antibiotik naráz

Pacient na jednotce intenzivní péče má horečku, klesá mu tlak a v hemokultuře roste gramnegativní tyčinka. Definitivní citlivost bude za dva dny, léčbu je ale nutné nasadit teď. Lékař proto volí empiricky — podle toho, co v jeho nemocnici na podobné bakterie obvykle zabírá. Tahle volba je vsazení se na pravděpodobnost, a pravděpodobnost, se kterou sází, není součin dílčích čísel z tabulek rezistence. Je to jedno konkrétní číslo, které se jmenuje kombinovaná rezistence. Evropská surveillance ho za Česko počítá a zveřejňuje každý rok; v sadě ukazatelů, které HSPA Monitor dosud sledoval, ale chybělo — a tenhle text ho doplňuje.

Co se nesmí spočítat

Když mapa rezistence uvádí, že klebsiella odolává cefalosporinům 3. generace ve 44,1 % případů, fluorochinolonům ve 35,0 % a aminoglykosidům ve 35,0 %, je svůdné ta čísla vynásobit a odvodit z nich, jak často selžou všechna tři. Nesmí se to. Součin platí jen pro jevy, které na sobě nezávisejí — a rezistence nezávislá není. Geny odolnosti k několika třídám cestují mezi bakteriemi na týchž plazmidech, takže izolát, který získal jeden, dostal často i další v jednom balíčku.

Přesně proto vede evropská surveillance síť EARS-Net kombinovanou rezistenci jako samostatně měřený ukazatel, ne jako dopočet. Laboratoře hlásí u každého izolátu výsledky citlivosti ke všem sledovaným třídám a ECDC pak počítá, u kolika z nich vyšla rezistence u všech tří najednou. Metodika je v tomhle explicitní: kombinovaná rezistence je definována jako rezistence „alespoň k jedné účinné látce v každé ze sledovaných skupin", a izoláty, kterým chybí výsledek byť u jediné z požadovaných skupin, se z analýzy vylučují.

Rozdíl mezi oběma pravými sloupci je jádrem věci. U klebsielly je skutečný souběh 4,9× vyšší, než by odpovídalo nezávislému selhávání; u E. coli dokonce 16,5×. A pozoruhodné je, kam se skutečná hodnota přiblížila: 26,6 % leží mnohem blíž nejmenšímu z dílčích podílů (35,0 %) než jejich součinu. Jinými slovy — u českých klebsiell platí, že když už izolát odolá aminoglykosidům, se značnou pravděpodobností odolá i zbylým dvěma třídám.

Čtyři patogeny, čtyři různé příběhy

EARS-Net měří kombinovanou rezistenci u čtyř gramnegativních bakterií, u každé s jinou definicí kombinace. U klebsielly a E. coli jde o souběh cefalosporinů 3. generace, fluorochinolonů a aminoglykosidů. U Pseudomonas aeruginosa o rezistenci k nejméně třem z pěti sledovaných tříd, u Acinetobacter spp. o souběh fluorochinolonů, aminoglykosidů a karbapenemů.

Česko tedy není plošně špatné ani plošně dobré. U tří ze čtyř bakterií se drží kolem evropského průměru nebo pod ním. Vybočuje jedna jediná — klebsiella, kde je o téměř osm bodů nad průměrem a v žebříčku se řadí mezi Itálii a Litvu, do skupiny zemí střední a východní Evropy. Právě tahle asymetrie je na datech nejzajímavější: kdyby za číslem stálo něco plošného — celkový objem spotřeby antibiotik, kvalita preskripce napříč systémem — vybočovaly by pravděpodobně všechny čtyři bakterie stejným směrem. Vybočuje jen jedna, což ukazuje spíš na problém vázaný na jeden konkrétní druh než na antibiotickou politiku jako celek.

Dobrá zpráva, kterou čísla nesou

Kombinovaná rezistence u klebsielly v Česku soustavně klesá. V roce 2017 odolávalo třem třídám současně 41,8 % izolátů, v roce 2019 už jen 39,3 % a v roce 2024 zmíněných 26,6 % — pokles o patnáct bodů za sedm let. Není to výkyv jednoho roku: řada klesá v každém sledovaném období kromě jediného. Stejným směrem jde i pseudomonas (19,0 % v roce 2019, 10,7 % v roce 2024) a E. coli, která byla nízko už předtím. ECDC přitom u klebsielly potvrzuje statisticky významný klesající trend i na evropské úrovni.

A protipohyb: krevní infekce, které rostou

Podíl je jen půlka příběhu. Druhou půlkou je počet — kolik lidí takovou infekcí skutečně onemocní. A tady čísla míří opačně. ECDC odhaduje, že incidence krevních infekcí způsobených karbapenem-rezistentní klebsiellou vzrostla v Česku z 0,09 na 0,41 případu na 100 000 obyvatel mezi lety 2019 a 2024. To je nárůst o 355,6 %, statisticky významný, a v absolutních číslech o 34 případů ročně navíc.

Souvislost s předchozím grafem není protimluv. Karbapenemy jsou jiná třída než ty tři v kombinované metrice — jsou to léky poslední volby, které se nasazují až tehdy, když všechno ostatní selže. Podíl karbapenem-rezistentních klebsiell v Česku sice zůstává nízký (2,2 % v roce 2024, evropský průměr je 11,3 %), ale za pět let se víc než ztrojnásobil: v roce 2019 to bylo 0,61 %. Klesající kombinovaná rezistence ke třem starším třídám a rostoucí rezistence k poslední záloze jsou dva různé jevy, které se dějí zároveň.

Ze tří evropských cílů proti rezistenci tedy Česko jeden splnilo. U MRSA je podle ECDC jednou z dvanácti zemí, které už svou cílovou hodnotu pro rok 2030 mají za sebou. U zbývajících dvou jde opačným směrem — a u karbapenem-rezistentní klebsielly je od cíle nejdál ze všech tří ukazatelů.

Co čísla neuvidí

Než z toho někdo udělá žebříček, patří sem čtyři výhrady, které vyplývají přímo z metodiky ECDC.

Za prvé, EARS-Net sleduje jen invazivní izoláty — z krve a mozkomíšního moku. Není to obraz veškeré rezistence v Česku, ale její nejzávažnější části. Rezistence v moči nebo v ranách se sem nepromítá.

Za druhé, Česko odebírá málo hemokultur. Zpráva ECDC uvádí, že v nemocnicích obsluhovaných českými laboratořemi připadá 23,4 setu hemokultur na 1 000 pacientodnů — šesté nejnižší číslo z 26 zemí, které údaj vykázaly, zatímco medián leží kolem 58 a Dánsko hlásí 265,8. Co se neodebere, to se nezachytí: odhadovaná incidence krevních infekcí je proto spíš dolní mez. ECDC sám nabádá číst data s vědomím rozdílů v národní frekvenci hemokultur a zároveň upozorňuje, že definice „setu" a „pacientodne" se mezi zeměmi liší — číslo tedy není přesné mezinárodní srovnání, jen řádový signál.

Za třetí, pokrytí. České laboratoře hlásící do EARS-Net pokrývají podle odhadu ECDC 70 % populace. Reprezentativnost geografická, nemocniční i izolátová je přitom hodnocena stupněm High ve všech třech kritériích — vzorek je tedy neúplný spíš objemem než složením, a ECDC o odhadované pokrytí přepočítává i publikovanou incidenci. Podíly rezistence pokrytím dotčené nejsou; incidence ano, byť opravená.

A za čtvrté, aminoglykosidy jsou podhlášené. ECDC podle výsledků externího hodnocení kvality z let 2022 a 2024 uvádí, že rezistence k aminoglykosidům se v EARS-Net vykazuje méně, než odpovídá skutečnosti. Aminoglykosidy jsou přitom součástí kombinované metriky u klebsielly, E. coli i acinetobactera — což znamená, že skutečná kombinovaná rezistence je spíš vyšší než nižší, než ukazují publikovaná čísla.

Co s tím

Metrika, o které je tenhle text, se počítá z izolátů z krve a mozkomíšního moku, tedy převážně od hospitalizovaných pacientů. Tím se liší od ukazatelů, které dashboard sleduje na ambulantní preskripci — podílu skupiny Access a objemu spotřeby. Obojí spolu souvisí, protože selekční tlak v komunitě se do nemocnic přenáší s pacienty, ale těžiště opatření je jinde: v nemocničním antibiotickém stewardshipu, hygieně rukou, izolaci nosičů a screeningu rizikových pacientů při příjmu — tedy v okruhu nemocničních infekcí.

Institucionálně to má Česko rozdělené mezi Národní antibiotický program, který byl podle Státního zdravotního ústavu „ustanoven na základě usnesení vlády ČR ze dne 4. května 2009 č. 595" a který SZÚ koordinuje, a nemocnice samotné. NAP podle vlastního popisu pracuje na základě akčních plánů přijímaných na dvou- až čtyřleté období, které schvaluje Ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s Ministerstvem zemědělství.

Nejnovější akční plán, který SZÚ na stránce národních strategických dokumentů NAP zveřejňuje, je ale Akční plán Národního antibiotického programu České republiky na období 2019–2022, schválený usnesením vlády ze dne 28. ledna 2019 č. 75. Vedle něj je tam už jen akční plán na období 2011–2013; nic novějšího tam k 29. 8. 2026 není a stránka ministerstva, která akční plán měla vést, vrací chybu 404. Redakce navazující akční plán nedohledala — to neznamená, že neexistuje, ale znamená to, že ho čtenář nenajde ani u koordinátora programu, ani u ministerstva. Období nejnovějšího zveřejněného českého strategického dokumentu proti rezistenci tedy skončilo dva roky předtím, než vznikla data, o kterých je tenhle článek.

Tady je konkrétní věc, kterou by šlo udělat hned: publikovat kombinovanou rezistenci jako sledovaný český ukazatel. Data už existují, hlásí je do Bruselu české laboratoře a ECDC je zveřejňuje ve strojově čitelné podobě — chybí jen ten poslední krok, kdy si je stát přečte a začne je sledovat sám. Rozdíl mezi 5,4 % a 26,6 % totiž není statistický detail. Je to rozdíl mezi tím, co si z tabulky rezistence odvodí ten, kdo si čísla vynásobí, a tím, na co si lékař v noci u lůžka doopravdy sází.