Ordinace praktické lékařky v Ústí nad Labem, únor 2024. Pan Dvořák přichází s bolestí v krku a rýmou, které trvají tři dny. Nemá horečku ani povlaky na mandlích — klinicky to vypadá na virózu. Přesto odchází s receptem na azithromycin, širokospektré antibiotikum. Kdyby infekce antibiotikum vůbec vyžadovala, stačil by úzkospektrý penicilin. Tahle drobná volba, opakovaná milionkrát ročně, rozhoduje o tom, jak rychle v populaci roste antibiotická rezistence — a je jádrem nového indikátoru, který datový kontrakt HSPA Monitoru nově sleduje.
Zdroj: data/indicators.json (HSPA Monitor) — ECDC · ESAC-Net a country factsheets „Progress towards 2030 targets\" (2025 update, data 2024). Cíl Rady EU 2023/C 220/01: ≥ 65 % skupiny Access do roku 2030.
Access, Watch, Reserve: proč nezáleží jen na množství
Světová zdravotnická organizace (WHO) rozdělila antibiotika do tří skupin podle toho, jak moc přispívají ke vzniku rezistence — klasifikace se jmenuje AWaRe (Access, Watch, Reserve). Do skupiny Access patří úzkospektrá antibiotika první volby s nízkým rizikem rezistence: amoxicilin, penicilin V, nitrofurantoin, doxycyklin, kotrimoxazol. Skupina Watch zahrnuje širokospektrá antibiotika s vyšším rizikem — makrolidy (azithromycin, klarithromycin), fluorochinolony, cefalosporiny druhé a třetí generace. A Reserve je poslední záloha pro multirezistentní infekce, kterou je třeba držet v rukávu.
Logika je jednoduchá: čím víc se spotřeby přesune k úzkospektrým antibiotikům skupiny Access, tím menší je selekční tlak, který si vypěstuje rezistentní bakterie. Proto WHO doporučuje, aby alespoň 60 % spotřeby připadalo na skupinu Access, a Evropská unie si v roce 2023 stanovila ještě ambicióznější cíl — 65 % do roku 2030 (doporučení Rady 2023/C 220/01, součást One Health přístupu k antimikrobiální rezistenci). Podíl Access je tak jedním z pěti závazných evropských cílů proti rezistenci a moderním ukazatelem kvality preskripce.
Právě v tomhle je nový indikátor jiný než ty, které dashboard sledoval dosud. Objem spotřeby antibiotik (kolik se jich celkem spotřebuje) měří ukazatel spotreba_antibiotik; výslednou rezistenci měří celá rodina ukazatelů rezistence_*. Podíl Access stojí mezi nimi — je to struktura preskripce, spojovací článek, který objem převádí v rezistenci. Dva systémy mohou spotřebovat stejné množství antibiotik, ale ten, který sáhne po úzkospektrých látkách, si vypěstuje méně rezistence. A tady se ukazuje český problém: Česko má objem spotřeby spíše nízký, ale skladbu posunutou ke „silným\" širokospektrým antibiotikům.
Zdroj: ECDC · ESAC-Net, country factsheets „Progress towards 2030 targets to combat antimicrobial resistance – 2025 update\" (data 2024). Metrika = podíl skupiny Access na CELKOVÉ spotřebě antibiotik u lidí. Vyšší je lepší; cíl EU ≥ 65 %.
Stav v Česku: mírně pod průměrem — a bez použitelného trendu
V roce 2024 připadalo v Česku na skupinu Access 59,4 % celkové spotřeby antibiotik. To je jen těsně pod populačně váženým průměrem EU/EEA (60,3 %), ale výrazně pod evropským cílem 65 %. Sama o sobě by hodnota kolem šedesáti procent nebyla katastrofou — problém je, že o pohybu nevíme. V roce 2019, kdy Rada EU nastavovala baseline, vykázalo Česko 61,3 %, takže na první pohled to vypadá na propad o 1,9 procentního bodu. Jenže ten výpočet neobstojí. ECDC v poznámce pod oběma tabulkami svého přehledu uvádí, že Česko a Řecko během sledovaného období změnily způsob sběru dat, což ovlivňuje srovnatelnost s předchozími roky. V metodické části je to ještě konkrétnější: za roky 2023 a 2024 se u Česka použila poslední dostupná data odevzdaná za rok 2022. Poslední dva body naší řady tedy nejsou samostatná měření. A do třetice — letošní vydání přepočítalo celou historickou řadu podle nové klasifikace AWaRe zveřejněné v září 2025, takže hodnoty nejsou přímo srovnatelné ani s dřívějšími factsheety, ze kterých se čísla obvykle přebírají. Odečíst z toho „za pět let jsme klesli o 1,9 bodu“ znamená měřit rozdíl mezi dvěma různě definovanými veličinami a vydávat ho za vývoj chování lékařů.
Signál je proto nastaven na warn: Česko není extrémní outlier a drží se u evropského průměru, ale je pod cílem — a na rozdíl od většiny zemí nemá jak zjistit, jestli se k němu posouvá. Aby bylo jasno — nejde o to, že by Česko spotřebovávalo antibiotik nejvíc; naopak, v celkovém objemu patří spíš k prudentnějším zemím. Jde o skladbu: příliš velký díl spotřeby tvoří širokospektrá „Watch\" antibiotika, kde by ve velké části případů stačila úzkospektrá volba. Nízký objem a špatná struktura jsou dvě různé věci a tenhle indikátor měří tu druhou.
| Rok | Podíl Access (ČR) | Cíl EU 2030 |
|---|---|---|
| 2019 (baseline) | 61,3 % | 65 % |
| poslední vykázaný rok | 59,4 % | 65 % |
Zdroj: ECDC · ESAC-Net, Annual Epidemiological Report 2024 (rev2), tab. 3. Uvedeny jsou jen dva body, které report pro Česko vykazuje jako podložené: baseline 2019 a poslední vykázaný rok. Mezilehlé roky zde záměrně neuvádíme — ECDC u Česka eviduje změnu způsobu sběru dat a hodnoty za 2023 a 2024 přebírá z podkladů odevzdaných za rok 2022, takže spojnice mezi krajními body by nebyla trendem, ale interpolací.
Mezinárodní srovnání: Rakousko jako důkaz, že to jde
Nejsilnější poučení nepřináší evropský průměr, ale přímé srovnání se sousedy. Rakousko mělo v roce 2019 přesně stejnou hodnotu jako Česko dnes — 59,4 %. Jenže Rakousko od té doby vyšplhalo na 64,2 % a přiblížilo se k cíli na necelý procentní bod. Německo je na 62,8 %. To jsou dvě sousední země s podobnou medicínou i strukturou zdravotnictví, které dokázaly strukturu preskripce zlepšit — důkaz, že rozdíl není dán populací ani biologií, ale nastavením systému a preskripční kulturou.
Na opačné straně jsou Polsko (56,5 %, pokles z 60,4 %) a zejména Slovensko (38,6 %, pokles z 42,4 %), které jsou pod Českem a rovněž se od cíle vzdalují. Slovenský případ ukazuje, jak nízko může podíl Access spadnout, když v preskripci dominují širokospektrá antibiotika. Celkově se ostatně nedaří skoro nikomu: populačně vážený průměr EU/EEA byl v roce 2024 jen 60,3 %, tedy 4,7 procentního bodu pod cílem, a většina zemí míří k roku 2030 pod hranicí 65 %. To ale nemění českou úlohu — Rakousko dokazuje, že zlepšení je dosažitelné za pár let a bez zázraků.
Strukturální analýza: proč Česko sahá po širokospektrých
Za posunem ke „Watch\" antibiotikům stojí několik provázaných příčin a žádná z nich není medicínsky nevyhnutelná. Zaprvé diagnostická nejistota: bez rychlého testu (CRP z kapky krve, rychlý test na streptokoka) lékař neví, zda jde o virózu, nebo bakteriální infekci — a „pro jistotu\" volí širokospektré antibiotikum, které pokryje víc scénářů. Rychlé testy v ordinaci přitom nejsou plošně dostupné ani systematicky hrazené, takže nejistota se řeší silnějším receptem místo cíleného testu.
Zadruhé zakořeněné preskripční návyky a chybějící zpětná vazba. Většina lékařů netuší, jaký je jejich vlastní podíl Access ve srovnání s kolegy — a co se neměří a nevrací zpět, to se těžko mění. Systémy s pravidelným audit-and-feedback (Nizozemsko, skandinávské země) mají podíl Access vyšší právě proto, že preskripci zviditelňují. Zatřetí tlak pacientů: poptávka po „něčem silném\" a po rychlém předpisu i u virových infekcí tlačí preskripci k širokospektrým látkám. A začtvrté slabá provázanost antibiotické politiky s pobídkami — doporučené postupy Národního antibiotického programu existují, ale pokud nejsou spojené s úhradami ani s reportingem, zůstávají nezávazné.
Politická páka: levná a konkrétní
Výhodou tohoto indikátoru je, že náprava je organizační a levná — nevyžaduje nové léky ani plošné navýšení rozpočtu, jen změnu toho, které antibiotikum se předepíše. Nabízejí se čtyři kroky. Zaprvé, plošně zpřístupnit a hradit rychlou diagnostiku v ordinaci (CRP point-of-care, rychlý test na streptokoka), aby lékař mohl bezpečně nepředepsat nebo zvolit úzkospektré antibiotikum. Zadruhé, zavést audit s adresnou zpětnou vazbou — pravidelně ukázat každému předepisujícímu jeho podíl Access oproti anonymizovaným kolegům; to je nejlevnější a nejúčinnější nástroj stewardship, jaký existuje.
Zatřetí, provázat preskripční doporučení Národního antibiotického programu s úhradovými pobídkami pojišťoven, aby cílená volba měla i systémovou oporu, ne jen podobu nezávazné metodiky. Začtvrté, podpořit „odloženou preskripci\" a komunikaci s pacientem — recept, který si pacient vyzvedne jen pokud se stav nezlepší, prokazatelně snižuje zbytečnou i širokospektrou spotřebu. Kompetenci sdílejí Ministerstvo zdravotnictví a Národní antibiotický program (SZÚ) při nastavení pravidel a doporučení, zdravotní pojišťovny u úhradových pobídek a rychlé diagnostiky, a odborné společnosti (SKAP ČLS JEP) u guidelinů a auditu. Rakouský i nizozemský příklad ukazují, že tahle kombinace funguje.
Co s tím
Antimikrobiální rezistence je jednou z největších tichých zdravotních hrozeb Evropy a struktura preskripce je páka, kterou lze zatáhnout rychle. Česko u evropského cíle 65 % zaostává, a na rozdíl od Rakouska nemá jak doložit, kterým směrem se posouvá — přestože v celkovém objemu spotřeby patří k rozumným zemím. Rozpor mezi slušným objemem a špatnou skladbou preskripce je přesně ten typ problému, který jde napravit organizačně: víc rychlé diagnostiky, adresná zpětná vazba lékařům, provázání doporučení s úhradami. Dokud se to nezmění, budou pacienti jako pan Dvořák dál odcházet se širokospektrým antibiotikem tam, kde by stačilo úzkospektré — a evropský cíl, který je na dosah, zůstane na papíře.