Kapitola o zdraví v nové hospodářské strategii PEER (Pirátská expertní ekonomická rada, srpen 2026) je z velké části dobře postavená: opírá se o čísla, která sedí, a míří na problémy, které Česko skutečně má. V jednom bodě ale sáhne po nástroji, který ji může celou strhnout. Návrh zní navázat část zdravotního pojistného na doložitelnou péči o vlastní zdraví — konkrétně na pohyb, nekouření, střídmost v alkoholu a práci s hmotností — a zavést ho „pilotně a povinně" pro ročníky do 40 let, po vzoru Nizozemska. Tenhle text není proti záměru. Záměr — odměnit zapojení, ne zdravotní stav — je legitimní a dá se udělat. Jen ne přes pojistné. Následující čtyři oddíly ukazují proč, pátý ukazuje jak.
Zdroje: zákon č. 592/1992 Sb.; Song & Baicker, JAMA 2019;321(15):1491–1501; datový kontrakt HSPA Monitoru (indikátor nadeje_doziti_vzdelani_gap_muzi); VZP ČR, tisková informace k fondu prevence z 12. 8. 2026.
Vada první: předloha, která zakazuje přesně to, co se od ní odvozuje
Nizozemský Zorgverzekeringswet (zákon o zdravotním pojištění, účinný od roku 2006) je postavený na dvou pilířích, které jdou proti sobě jen zdánlivě. Prvním je akceptační povinnost (acceptatieplicht): podle čl. 3 je pojistitel povinen uzavřít pojištění s každým, kdo o ně požádá a bydlí v jeho působnosti. Druhým je zákaz diferenciace pojistného (verbod op premiedifferentiatie), který zákon technicky formuluje v čl. 17: základ pojistného (grondslag van de premie) musí být stejný pro všechny varianty, které se neliší rozsahem pojištěného plnění. Přeloženo do praxe — a přesně takhle to vysvětluje i informační servis nizozemské vlády: pojistitel nesmí nikoho odmítnout ani po nikom chtít vyšší pojistné kvůli věku, pohlaví, příjmu nebo zdravotnímu stavu. Kdo má stejnou smlouvu u stejného pojistitele, platí stejně.
Aby systém unesl to, že si nemocné klienty nemůže vybírat, existuje třetí prvek — risk-adjustment (risicovereveningssysteem), který spravuje Zorginstituut Nederland: pojistitelé dostávají kompenzaci podle rizikového profilu svého kmene, takže starší a nemocnější pojištěnec pro ně není obchodní ztrátou. Jediná sleva, kterou zákon na základním balíčku připouští, je premiekorting za dobrovolně zvolenou vyšší spoluúčast (eigen risico) podle čl. 20 — tedy sleva za převzetí finančního rizika, ne za chování.
A trend je opačný, než by návrh potřeboval. Poslední zbytek plošné cenové diferenciace — kolektivní sleva (collectiviteitskorting), sražená nejprve na maximálně 5 % — byla k 1. lednu 2023 zrušena úplně. Důvod uváděný v legislativním procesu: narušovala solidaritu mezi pojištěnci, protože ti bez kolektivu ve výsledku doplatili na slevu těch v kolektivu. Nizozemsko tedy v posledních letech diferenciaci pojistného nezavádí — odbourává ji.
To není jen chybná citace. Je to citace, která tvrdí opak toho, co zdroj říká — a v rozpravě ji oponent najde během jednoho odpoledne. Přitom oprava je snadná, protože země s tím, co PEER popisuje, opravdu existuje.
Skutečná předloha je Německo — a nejde přes pojistné
Nástroj, o kterém návrh mluví, má v Evropě jasnou adresu: § 65a německého SGB V, „bonus za zdraví uvědomělé chování" (Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten). Zákon rozlišuje dvě větve. Podle odstavce 1 stanoví zdravotní pojišťovna ve svých stanovách podmínky, za nichž má pojištěnec nárok na bonus, když využije služby k záchytu zdravotních rizik a včasnému odhalení nemocí (§§ 25, 25a, 26) nebo ochranné očkování (§ 20i). Podle odstavce 1a má pojišťovna stejným způsobem odměnit pravidelné využívání služeb behaviorální prevence podle § 20 odst. 5 nebo srovnatelných kvalitativně zajištěných programů podpory zdraví — tedy přesně tu kategorii, kterou PEER popisuje jako „pohyb, nekouření, střídmost, práci s hmotností". Odstavec 2 přidává podnikovou podporu zdraví: bonus dostane zaměstnavatel i účastnící se pojištěnec.
Podstatné je, co v § 65a není: pojistné. Bonus je plnění vyplácené vedle pojistného, z prostředků pojišťovny. Sazba pojistného zůstává jednotná — pro pojištěnce téže pokladny stejná bez ohledu na to, jestli bonus čerpá. Německý zákonodárce k tomu navíc přidal tvrdou rozpočtovou pojistku. Odstavec 3 stanoví, že výdaje na opatření podle odstavce 1a musí být „střednědobě financovány z úspor a zvýšení efektivity, kterých se těmito opatřeními dosáhne"; pojišťovny to musí každé tři roky doložit dozorovému úřadu, a pokud úspory nevznikly, bonus vyplácet nesmějí. Jinými slovy: Německo bonus za životní styl má, ale podmiňuje ho průkazem, že se vyplatí.
| Parametr | Nizozemsko (Zvw, 2006) | Německo (§ 65a SGB V) | Návrh PEER (2026) |
|---|---|---|---|
| Může se pojistné lišit podle osoby? | Ne — zákaz diferenciace (čl. 17) | Ne — sazba je jednotná | Ano, to je jádro návrhu |
| Musí pojistitel přijmout každého? | Ano — akceptační povinnost (čl. 3) | Ano | Ano (nezpochybňováno) |
| Existuje odměna za prevenci? | Jen mimo základní balíček (dobrovolné připojištění) | Ano — bonus dle stanov, vedle pojistného | Ano, formou nižšího pojistného |
| Čím se rozdíly v riziku vyrovnávají? | Risk-adjustment (risicoverevening) | Morbiditní přerozdělení | Neřešeno |
| Podmínka měřitelného efektu | — | Ano — § 65a odst. 3: financovat z úspor, výkaz každé 3 roky | Neuvedena |
| Účast | — | Dobrovolná | „Pilotně a povinně" pro ročníky do 40 let |
Zdroje: Zorgverzekeringswet (BWBR0018450), čl. 3, 17 a 20; Rijksoverheid — informace k akceptační povinnosti; Zorginstituut Nederland — risicovereveningssysteem; § 65a SGB V, odst. 1, 1a, 2 a 3; PEER, Hospodářská strategie, kap. 1.4 (srpen 2026). Poslední sloupec popisuje návrh tak, jak je formulován v dokumentu.
Vada druhá: evidence, která programům tohoto typu nepřeje
Bonusy za zdravý životní styl nejsou nevyzkoušená myšlenka. Naopak — patří k nejlépe testovaným nástrojům zdravotní politiky vůbec, protože je desítky let ve velkém provozují američtí zaměstnavatelé. A od roku 2019 o nich máme dvě velké randomizované studie, tedy nejsilnější dostupný typ důkazu.
Illinois Workplace Wellness Study (Jones, Molitor a Reif, Quarterly Journal of Economics 2019) postavila kompletní wellness program pro velkého zaměstnavatele a náhodně rozdělila 4 834 zaměstnanců do skupiny s nárokem na program a finanční pobídku (3 300 lidí) a do kontrolní skupiny (1 534 lidí). Po dvanácti i po čtyřiadvaceti měsících autoři nenašli žádný statisticky významný kauzální efekt na celkové zdravotní výdaje, na biometrické ukazatele, na počet diagnóz, na zdravotní chování ani na subjektivně hodnocené zdraví. Program prokazatelně zvedl jen dvě věci: účast na screeningových prohlídkách a podíl lidí, kteří uvádějí svého praktického lékaře (92,2 % proti 86,1 %). Intervaly spolehlivosti byly přitom tak úzké, že vyloučily 84 % dosavadních publikovaných odhadů úspor na výdajích a absencích — tedy většinu literatury, o kterou se marketing těchto programů opíral.
Klíčový nález ale nebyl v efektu, nýbrž ve výběru: lidé, kteří se do programu přihlásili, měli už rok před jeho spuštěním nižší zdravotní výdaje a zdravější chování než ti, kdo se nepřihlásili. Program tedy fungoval hlavně jako síto. Autoři z toho vyvozují nepříjemný důsledek: zaměstnavatel na takovém programu může vydělat i tehdy, když nikoho neuzdraví — prostě tím, že mu přitáhne a udrží levnější zaměstnance.
Druhá studie (Song a Baicker, JAMA 2019) testovala vícesložkový program v řetězci BJ's Wholesale Club na 32 974 zaměstnancích ve 160 provozovnách, z nichž 20 bylo náhodně vylosováno do intervence a 140 sloužilo jako kontrola. Po 18 měsících se zlepšily dvě věci, obě sebehodnocené: podíl lidí, kteří uvádějí pravidelný pohyb (69,8 % proti 61,9 %; rozdíl 8,3 procentního bodu, 95% CI 3,9–12,8) a podíl těch, kdo aktivně pracují s hmotností (69,2 % proti 54,7 %; rozdíl 13,6 p. b., 95% CI 7,1–20,2). Ostatních 78 předem definovaných ukazatelů — 27 dalších sebehodnocených, 10 klinických (BMI, krevní tlak, cholesterol), 38 nákladových a 3 zaměstnanecké (absence, setrvání v zaměstnání, výkon) — se nezměnilo.
Německá zkušenost s § 65a míří stejným směrem, jen z jiného úhlu. Analýza německého Institutu Roberta Kocha na datech populačního šetření GEDA ukazuje, že do bonusových programů je zapojena zhruba pětina pojištěnců — a že lidé se středním a vyšším vzděláním je využívají 1,3× až 1,5× častěji než lidé z prekérních poměrů. Bonus tedy typicky odměňuje toho, kdo by se hýbal a nekouřil i bez něj, a míjí toho, u koho by změna přinesla nejvíc. Objem, o který jde, není zanedbatelný: jen v roce 2016 vyplatily německé pokladny na bonusy podle § 65a zhruba 261 milionů eur.
Vada třetí: kdo by to v Česku doopravdy zaplatil
Třetí problém je ten, který si strategie PEER vytvořila sama — a v téže kapitole. V oddílu „Co nám to přinese?" text správně píše, že dnešní zdravotní rizika jsou silně sociálně podmíněná, a odkazuje na PAQ Research, SYRI a mezinárodní šetření HBSC: u dětí z chudších rodin začíná nerovnost u obezity a končí u depresí. Slibovaným přínosem je „spravedlivější přístup ke zdraví". O dvě strany dřív ale tentýž dokument navrhuje odstupňovat pojistné podle chování.
Obojí zároveň platit nemůže. Pokud je chování sociálně podmíněné, pak bonus za chování v očekávané hodnotě proudí k lidem s vyšším vzděláním a příjmem — a malus, tedy vyšší pojistné pro ty, kdo podmínky nesplní, dopadá na ty ostatní. Česká data ten gradient neukazují nesměle. Rozdíl v naději dožití mužů podle vzdělání je u nás 13 let proti sedmi letům v evropském průměru — třináct let života navíc za diplom. Skoro 47 % dospělých má omezenou zdravotní gramotnost, tedy potíže porozumět informacím o vlastním zdraví a jednat podle nich. A doporučenou dávku pohybu splňuje jen 25,1 % Čechů proti 32,7 % v EU; jak se ten podíl měří a proč si připadáme aktivnější, než jsme, jsme rozebírali jinde. To nejsou vedlejší okolnosti — jsou to veličiny, které určují, kudy peníze v takovém schématu potečou.
Do toho vstupuje praktická otázka, kterou návrh vůbec neotevírá: čím se péče o vlastní zdraví doloží? Pohyb z náramku, nekouření z čestného prohlášení, „střídmost" z čeho? Každá odpověď buď vytvoří novou administrativní zátěž a nový sběr citlivých údajů o chování občanů, nebo se scvrkne na razítko za docházku — což je přesně ta „preventivní prohlídka jako cíl místo vstupního bodu", kterou strategie na jiném místě správně kritizuje. A doložení je vždycky snazší pro toho, kdo má stabilní zaměstnání, chytrý telefon a čas.
Vada čtvrtá, právní: pojistné není cena za produkt
Pojistné na veřejné zdravotní pojištění je veřejnoprávní platba stanovená zákonem č. 592/1992 Sb.: sazba 13,5 % z vyměřovacího základu, jednotná pro všechny, dělená mezi zaměstnavatele (9 %) a zaměstnance (4,5 %). Není to cena za komerční produkt, u níž by pojistitel mohl kalkulovat rizikovou přirážku — a české právo mu to ani neumožňuje.
Ústavní ukotvení popisuje podrobně první díl naší série o nároku pojištěnce: čl. 31 Listiny zaručuje občanům právo na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného pojištění „za podmínek, které stanoví zákon". Zákonodárce má tedy širokou diskreci — Ústavní soud u sociálních práv uplatňuje měkčí test racionality podle čl. 41 odst. 1 Listiny, ne klasický test proporcionality. To hraje spíš pro navrhovatele než proti němu. Jenže diskrece má dvě hranice, které tenhle konkrétní návrh trefuje obě. První je čl. 4 odst. 4 Listiny — povinnost šetřit podstaty a smyslu základních práv, tedy nevyprázdnit jádro nároku. Druhou je rovnost: jakékoli rozlišování mezi pojištěnci musí mít legitimní cíl a být přiměřené. A právě tady se sečtou předchozí dva oddíly. Kritérium, u něhož víme, že (a) v randomizovaných studiích nemění zdravotní výsledky a (b) systematicky zvýhodňuje vzdělanější a bohatší, se před testem racionality obhajuje mimořádně těžko — protože racionalita se poměřuje k deklarovanému účelu, a účel „zlepšit zdraví" tu evidence nepodpírá.
K tomu se přidává starší judikatorní mez: v nálezu Pl. ÚS 14/02 Ústavní soud odmítl dělení péče na levnější „základní" a dražší „nadstandardní" podle vhodnosti a účinnosti léčby. Bonus za chování sice necílí na rozsah péče, ale na cenu vstupu do téhož systému — a otevírá příbuznou otázku: smí být přístup k ústavně garantovanému plnění zlevňován podle podmínky, kterou pojištěnec nemusí mít plně ve své moci?
Zbývá formulace samotná. „Pilotně a povinně" je oxymóron. Pilot je zásah v omezeném rozsahu, s kontrolní skupinou a s předem definovaným kritériem úspěchu — má zjistit, jestli opatření funguje, než se rozšíří. Povinnost pro celý ročníkový pás do čtyřiceti let není pilot; je to plošné zavedení s testovacím názvem. A věková hranice zakládá další otázku rovného zacházení, na kterou dokument odpověď nenabízí. Mezi reformními směry, které nárok pojištěnce udrží udržitelným, jsme diferenciaci pojistného z těchto důvodů neuváděli.
Co udělat místo toho — a proč je to skoro totéž
Tady článek přestává být kritikou. Chování systému, které chce PEER vyvolat — aby se lidem vyplatilo hýbat se, nekouřit a chodit na prevenci —, se dá vyvolat bez ústavního rizika, bez rozporu s vlastním závěrem kapitoly a s reálnou mezinárodní předlohou. Nástroj v Česku už existuje a jmenuje se fond prevence.
Právní tělo má pevné: podle § 7 zákona č. 551/1991 Sb. (a obdobně podle zákona č. 280/1992 Sb. u zaměstnaneckých pojišťoven) může pojišťovna do fondu prevence převést až 5 promile pojistného po přerozdělení z minulého roku, plus výnos z pokut, přirážek a penále nejvýše do 0,3 % objemu pojistného po přerozdělení; podrobnosti stanoví vyhláška č. 418/2003 Sb. Z fondu lze nad rámec hrazených služeb platit zdravotní služby s prokazatelným preventivním, diagnostickým nebo léčebným efektem a programy podporující zdravý způsob života. Objem není symbolický: VZP má na rok 2026 ve fondu prevence 2,26 miliardy korun (o 6 % víc než loni), v roce 2025 z něj vyplatila přes 1,8 miliardy na více než 1,6 milionu žádostí a jen za první pololetí 2026 téměř miliardu. Nejžádanější položky — příspěvky na pohyb a dentální hygienu — jsou přesně ty, o kterých strategie mluví.
Aby z toho byla politika, a ne marketing, musí splnit čtyři podmínky — a všechny čtyři jde uložit zákonem, po vzoru § 65a SGB V. První dvě dnešní fondy prevence splňují jen zčásti, druhé dvě vůbec.
-
Jednotný zákonný katalog
Zákon vymezí, co se odměňuje a v jakém rozpětí — dnes si to každá ze sedmi pojišťoven určuje sama. Katalog dělá z bonusu politiku, ne marketing.
§ 65a odst. 1 a 1a -
Dobrovolnost místo povinnosti
Bonus se vyplácí vedle pojistného, nikdy z něj. Kdo se nezapojí, nepřijde o nic, na co má nárok ze zákona — tím padá ústavní problém i malus.
bez zásahu do 592/1992 Sb. -
Povinná evaluace a doložka úspor
Pravidelný výkaz dozorovému orgánu: co se vyplatilo, komu a s jakým efektem. Německá podmínka „financovat z prokázaných úspor" je nejpřísnější dostupný filtr proti utrácení bez výsledku.
§ 65a odst. 3 -
Měření dopadu na nerovnosti
Sledovat, kdo bonus čerpá podle vzdělání, příjmu a regionu. Bez toho hrozí, že se veřejné peníze budou přesouvat k těm, kdo je potřebují nejméně — což je přesně to, čemu se návrh chtěl vyhnout.
chybí i v německém modelu
Zdroje: § 65a SGB V; zákon č. 551/1991 Sb. § 7 a zákon č. 280/1992 Sb.; vyhláška č. 418/2003 Sb. Krok 4 jde nad rámec německé úpravy — je odpovědí na doložený vzdělanostní gradient v čerpání.
Financování má strategie vyřešené sama: navrhuje směřovat 40 % výnosu z cukerné daně právě do fondů prevence. To je koherentní návrh, který navíc odpovídá na nejsilnější námitku proti spotřebním daním — jejich regresivitu. Daň dopadá tvrději na nízké příjmy; účelové vázání výnosu do prevence je jediná odpověď, která tuhle námitku skutečně vyvrací. Podrobněji jsme to rozebírali v článku o zdanění a regulaci slazených nápojů.
A prostor pro to je. Česko dává na prevenci 2,7 % běžných výdajů na zdravotnictví proti 3,2 % v průměru OECD — pětinu pod průměrem. Přímé platby pacientů jsou naopak 13,6 %, tedy pod evropským průměrem (15 %) i pod OECD (18 %); finanční bariéra vstupu do systému je v Česku nízká a je to jedna z mála věcí, ve kterých jsme jednoznačně dobří. Bonus/malus v pojistném by tuhle přednost načal jako první. Bonus z fondu prevence ji nechává být.
Co s tím
Za prvé: cíl obstojí, nástroj ne. Odměnit zapojení do péče o vlastní zdraví je legitimní a v zemi, která hospitalizuje nejvíc ze zemí OECD, i potřebné. Diferenciace veřejného pojistného ale není nástroj, který ten cíl unese — a odvolávka na Nizozemsko ho nepodepře, protože nizozemský zákon dělá pravý opak. Za druhé: opravou není škrt, ale přesun. Přepsat návrh z „nižší pojistné" na „bonus z fondu prevence podle jednotného zákonného katalogu" zachová prakticky celý zamýšlený účinek, odstraní ústavní riziko i vnitřní rozpor kapitoly a nahradí chybnou zahraniční referenci správnou — německým § 65a SGB V. Za třetí: pilot ať je pilotem. Dobrovolný, časově a rozsahem omezený, s kontrolní skupinou a s předem vyhlášeným kritériem úspěchu — včetně toho, jak se pozná, že bonus nečerpají jen ti, kdo by prevenci absolvovali tak jako tak. Evidence u tohoto typu opatření je slabá; to není důvod ho nezkoušet, ale je to důvod ho měřit, než se z něj stane povinnost pro celou generaci.