Představte si obec, která na mapě neexistuje. Dvanáct set obyvatel, náves, kostel, zastávka autobusu, který jezdí čtyřikrát denně. V přízemí bývalého národního výboru je ordinace praktického lékaře a v ní tentýž lékař už třiatřicet let. V pátek odpoledne v ní bude ordinovat naposledy. Tu obec i toho lékaře jsme si vymysleli; skládáme je z toho, co popisují statistiky, ne z jednoho skutečného příběhu. Ale otázka, kterou si v té obci v pondělí ráno položí každý, je skutečná: co přesně odešlo?
Nejjednodušší odpověď zní: odešel lékař. Člověk s diplomem, atestací a razítkem, kterého je potřeba nahradit jiným člověkem s diplomem, atestací a razítkem. Tak o praktických lékařích obvykle mluvíme i my. Počítáme je po hlavách, po úvazcích a po ročnících narození, jak to dělají naše texty o stárnutí lékařského stavu, o nízkém podílu praktiků mezi lékaři a o dětských praktících, kterým je přes 65 let. Je to správné počítání. Tento text se ptá, jestli je úplné.
Zdánlivě jasná odpověď
Medicína se ráda představuje jako věda o znalostech. Doporučené postupy se aktualizují, léky přibývají, laboratorní hodnoty mají referenční meze. Z toho plyne intuitivní závěr: dobrý lékař je ten, kdo ví víc, a mladý lékař s čerstvou atestací ví o nových postupech víc než kolega, který studoval před čtyřiceti lety. Odchod starého doktora je tedy personální problém, ne medicínský. Stačí sehnat náhradu.
V anglickém Exeteru ale stojí praxe, která se rozhodla tu intuici změřit. Praktici z ordinace St Leonard's, mezi nimi Denis Pereira Gray, si prošli vlastní kartotéku a v práci publikované v roce 2016 popsali pacienty, kteří jsou u nich registrovaní nepřetržitě padesát let a déle. Našli jich 190 z 8 420, tedy 2,3 % ↗, s mediánem registrace 56,2 roku. Ti lidé byli nemocnější než srovnávací skupina padesátníků a starších, kteří do praxe přišli teprve před dvěma až čtyřmi lety: měli častěji víc chronických nemocí současně, depresi a cukrovku. A přesto nechodili k lékaři častěji, nebrali víc opakovaně předepisovaných léků a nevyužívali víc nemocnici.
Je to jedna ordinace a jedna observační studie, takže nic nedokazuje. Klade ale otázku, kterou už nejde odbýt: co když lékař, který vás zná půl století, nedělá nic geniálního, jen nedělá zbytečnosti? Co když jeho hodnota není v tom, co ví o medicíně, ale v tom, co ví o vás?
Obrat: čtyři a půl milionu Norů a jedna křivka
Na takovou otázku potřebujete zemi, kde má téměř každý obyvatel jmenovitého praktika a kde se dá u každého spočítat, jak dlouho u něj je. Norsko takový systém má od roku 2001. Hogne Sandvik a jeho kolegové z Bergenu propojili národní registry a pro 4 552 978 Norů ↗ zjistili, jak dlouho jsou u svého praktika: rok, dva až tři roky, čtyři až pět, šest až deset, jedenáct až patnáct, nebo přes patnáct let. Pak se podívali, kdo z nich v roce 2018 zemřel, kdo skončil akutně v nemocnici a kdo potřeboval lékařskou pohotovost.
Nejdřív hrubá čísla, protože jsou poučná tím, jak klamou. Lidé, kteří byli u svého lékaře přes patnáct let, zemřeli v roce 2018 dvakrát častěji než ti s ročním vztahem: 1,4 % proti 0,7 %. Neadjustovaný poměr šancí na úmrtí vychází 4,03. Kdo by se zastavil tady, napsal by, že dlouhý vztah s lékařem zabíjí. Jenže skupina „přes patnáct let“ měla průměrný věk 56 let a skupina „jeden rok“ 35 let. Dlouho u jednoho lékaře jsou hlavně starší lidé, a starší lidé umírají častěji.
Když autoři do modelu vložili věk, pohlaví, vzdělání, zemi narození, nemocnost, odlehlost obce a počet návštěv u lékaře, obraz se obrátil. A obrátil se pravidelně, schod po schodu:
Zdroj: Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Br J Gen Pract 2022;72(715):e84–e90, tabulka 5 (model adjustovaný na charakteristiky pacienta i lékaře). Observační studie; poměr šancí není totéž co riziko, u vzácné události, jako je úmrtí během jednoho roku, se mu ale blíží.
Čím déle u jednoho lékaře, tím nižší šance na úmrtí, akutní hospitalizaci i noční cestu na pohotovost. U skupiny nad patnáct let o 25 až 30 %. Statistici takovému schodišti říkají vztah dávka–odpověď a berou ho jako jedno z vodítek ke kauzalitě. Důkaz to není: stejné schody může vytvořit i skryté zkreslení, které s délkou vztahu roste spolu. Sandvik a spol. jdou ve svém abstraktu daleko: píšou, že přítomnost vztahu dávka–odpověď „naznačuje, že souvislosti jsou kauzální“.
Nejzajímavější detail je ale schovaný v metodice. Autoři do modelu vložili i vlastnosti lékaře: jeho věk, pohlaví, to, zda má specializaci ze všeobecného praktického lékařství, velikost jeho seznamu a počet volných míst na něm, který berou jako hrubé měřítko obliby a pověsti. Výsledek tím podle nich podstatně neovlivnily. Ochranná souvislost tedy podle těchto dat nesedí v tom, jaký lékař je, ale v tom, jak dlouho ho pacient má. Sandvik v diskusi připomíná starší průzkum Hjortdahla mezi 133 norskými praktiky: vybudovat si o pacientovi pořádnou znalostní bázi trvá nejméně rok a často pět let.
Norsko přitom není osamocené. Systematický přehled, který v roce 2018 sestavil právě tým z Exeteru, našel 22 studií o kontinuitě péče a úmrtnosti ↗; 18 z nich ukázalo statisticky významně nižší úmrtnost při vyšší kontinuitě. Novější přehled švédských autorů z roku 2025 hodnotil důkazy metodou GRADE a dospěl k závěru, že vyšší osobní kontinuita s praktikem „pravděpodobně předchází“ předčasné úmrtnosti ↗, se střední jistotou, na čtyřech studiích s 5 638 305 účastníky.
Tady by se dal příběh uzavřít. Lékař, který zůstal, je lékař, který zachraňuje životy, a ne díky genialitě, ale díky paměti. Česko má stárnoucí praktiky, tedy ohroženou paměť, tedy ohrožené životy. Jenže všechny ty studie mají jednu společnou slabinu a jejich autoři ji poctivě uvádějí: jsou observační.
Druhý obrat: když doktor opravdu odejde
Observační studie porovnává lidi, kteří u lékaře zůstali, s lidmi, kteří u něj nezůstali. Ti se ale mohou lišit ve věcech, které žádný registr nezachytí. Kdo patnáct let bydlí na jednom místě, má možná stabilnější práci, rodinu a život. Kdo měnil lékaře, možná měnil i bydliště, protože se mu něco rozpadlo. Statistika umí odečíst věk a diagnózy, ale ne všechno.
Čistší test by vypadal takhle: vezměte pacienty, kterým vztah s lékařem skončil z důvodu, který s nimi samotnými nemá nic společného, a porovnejte je s podobnými pacienty, jejichž lékař zůstal. Přesně takovou situaci vytváří odchod do důchodu nebo přestěhování lékaře. Kristin Hestmann Vinjerui a kolegové z Trondheimu ji využili. V letech 2011 až 2020 našli v Norsku 819 praktiků, kteří odešli do důchodu, a 228, kteří se odstěhovali ↗, dohromady s 1 165 295 pacienty na seznamech. Každého pacienta sledovali tři roky před odchodem lékaře a až pět let po něm a porovnávali s pacienty lékařů, kteří pokračovali. Metodě se říká rozdíl v rozdílech a patří k silnějším nástrojům observačního výzkumu.
Výsledek je střízlivý. V prvním roce po odchodu lékaře přibylo o 3 % kontaktů s praktikem v běžné ordinační době, tedy 148 navíc na tisíc pacientů, a ten nárůst vydržel pět let. Plánované nemocniční kontakty vzrostly o 3 %. Akutní nemocniční kontakty o 5 %, hlavně v prvním roce, což odpovídá 13 navíc na tisíc pacientů. U lékařské pohotovosti byl odhad 1,04 s intervalem spolehlivosti od 0,99 do 1,09, tedy bez jistoty, že se něco změnilo. A úmrtnost? Ta se nezměnila ani za pět let.
Tohle je místo, kde je potřeba zpomalit, protože je lákavé ho přeskočit. Tvrdší design, který se nejvíc blíží experimentu, efekt na úmrtnost nepotvrdil. Odchod lékaře přinesl víc návštěv a víc akutních cest do nemocnice, tedy měřitelné tření a náklady. Ale ne víc úmrtí.
A není to jediná trhlina. Øystein Hetlevik, spoluautor Sandvikovy studie, publikoval v roce 2021 analýzu, která tutéž otázku změřila jinak. Klasický index kontinuity počítá, jakou část návštěv má pacient u „svého“ lékaře; jenže ta míra závisí i na zdravotním stavu a chování samotného pacienta, a autoři se obávali, že souvislost nadhodnocuje. Hetlevikův tým proto zkusil druhou míru, odvozenou od kontinuity všech ostatních pacientů na seznamu téhož lékaře. U 757 873 Norů ve věku 60 až 90 let ↗ vyšel rozdíl výrazný: zvýšení indexu o 0,2 bodu podle klasické míry souviselo s 8,1% poklesem hospitalizací pro stavy zvládnutelné v ambulanci, podle nové míry jen s 1,9% poklesem. A s novou mírou vazba na úmrtnost zmizela úplně.
| Studie | Země a rozsah | Design | Úmrtnost |
|---|---|---|---|
| Sandvik a spol., 2022 | Norsko, 4,55 mil. osob | registrová observační, délka vztahu s lékařem | OR 0,75 při vztahu přes 15 let |
| Prior a spol., 2025 | Dánsko, 4,53 mil. dospělých | registrová kohorta, délka registrace u téže praxe | HR 1,21 při registraci 0–1 rok proti 10+ letům |
| Pereira Gray a spol., 2018 | 22 studií z 9 zemí | systematický přehled observačních studií | 18 z 22 nižší úmrtnost |
| Hetlevik a spol., 2021 | Norsko, 757 873 osob 60–90 let | registrová kohorta, dvě míry kontinuity | s alternativní mírou bez souvislosti |
| Vinjerui a spol., 2024/25 | Norsko, 1 047 odcházejících lékařů, 1,17 mil. pacientů | rozdíl v rozdílech (přirozený experiment) | beze změny do 5 let |
Zdroj: abstrakty a open-access plné texty citovaných studií, ověřeno v PubMed 13. 10. 2026 (Prior a spol. přes Crossref a abstrakt vydavatele); plné citace v sekci Zdroje. OR = poměr šancí, HR = poměr rizik. Všechny studie jsou observační, žádná není randomizovaná.
Jak to všechno složit dohromady, aniž bychom si vybrali tu studii, která se nám hodí? Nabízí se vysvětlení, které nevyvrací ani jednu stranu. Možná nejde o to, jestli se paměť ztratí, ale kam byla uložená.
Kde je paměť uložená
Vraťme se do norského systému, ve kterém Vinjerui měřila. Sandvik ho v metodice popisuje podrobně: když pacient mění lékaře, jeho zdravotnická dokumentace se zpravidla předává novému lékaři. Většina norských praktiků pracuje v malých skupinových praxích po třech až šesti lékařích, které mají společný elektronický záznam; kolegové se zastupují. Informační kontinuita je tak podle autorů zajištěná, i když ta osobní skončí.
Jiná norská studie, tentokrát o pacientech s chronickou plicní nemocí, cukrovkou, srdečním selháním a astmatem, k tomu přidává důležitý kousek. Vyšší kontinuita s praktikem v ní souvisela s nižší úmrtností, ale samotná změna praktika úmrtnost významně neovlivnila ↗. Autoři to vykládají tak, že systém seznamů ztrátu osobního vztahu částečně vyrovnává informační a řídicí kontinuitou — volně řečeno záznamy a organizací péče, díky nimž pacient nespadne mezi židle.
A dánská studie Anderse Priora z roku 2025 měřila kontinuitu dokonce vůbec ne u lékaře, ale u praxe. U 4 530 293 dospělých Dánů ↗ zjistila, že ti, kdo byli u současné praxe registrovaní jen nula až jeden rok, měli oproti registrovaným deset a více let o 21 % vyšší riziko úmrtí během roku 2022 (poměr rizik 1,21), o 25 % víc neplánovaných nemocničních kontaktů a o 21 % víc kontaktů s pohotovostí. Také to je observační studie se všemi limity výše. Naznačuje ale, že kus „paměti“ nesedí jen v hlavě jednoho člověka, ale i v místě: v kartotéce, v sestře, v tom, že ordinace ví, kdo jste.
Tím se obě odpovědi smiřují. Dlouhý vztah s lékařem souvisí s lepšími výsledky, a část té souvislosti je nejspíš opravdová. Ale když lékař odejde v systému, který jeho paměť zapsal a předal dál, úmrtnost se podle nejlepšího dostupného designu nezvedne. Zaplatí se to návštěvami navíc a pár akutními cestami do nemocnice v prvním roce, tedy časem, penězi a nepohodlím. Paměť systému se dá zčásti přenést. Jen se musí mít kam.
Co to znamená pro Česko
Česká data o tom, jak dlouho jsou pacienti u svého praktika, jsme ve veřejných zdrojích nenašli. Máme ale data o tom, jak dlouho ještě praktici zůstanou. Ústav zdravotnických informací a statistiky v roce 2023 v analytických studiích programu Zdraví 2030 popsal stav k 31. prosinci 2022:
Zdroj: ÚZIS ČR — Strategické analýzy potřeb rezortu zdravotnictví: optimalizace personálních kapacit; Analytické studie programu Zdraví 2030: Kapacity a aktivita PL a PLDD (2023). Data NRZP, NRHZS a NRPZS, stav k 31. 12. 2022.
Podle ÚZIS je „téměř třetina kapacit již nyní v důchodovém věku“ a nejhorší je situace v Jihočeském, Plzeňském, Jihomoravském a Karlovarském kraji. Celostátně ubylo mezi lety 2018 a 2022 v Národním registru poskytovatelů v čisté bilanci 259 míst praktiků pro dospělé. Nejvíc v nejmenších obcích: v sídlech do dvou tisíc obyvatel jich 428 zaniklo a jen 291 vzniklo.
Na druhé straně stojí přítok. Atestaci ze všeobecného praktického lékařství získalo v letech 2018 až 2022 ročně 161 až 199 lékařů, v průměru 183. Hrubá aritmetika, nikoli prognóza: kdyby každý z nich nastoupil do ordinace a nahrazoval jen dnešní praktiky nad 65 let, trvalo by to zhruba dvanáct let. Ve skutečnosti ne každý nastoupí do samostatné ordinace a ne každý praktik nad 65 let skončí zítra. Číslo neříká, kdy nastane krize. Říká, jak pomalu se tahle zásoba obnovuje.
HSPA Monitor vede i souhrnné ukazatele, například podíl lékařů ve věku 55 a více let a podíl praktiků mezi všemi lékaři. Jejich hodnoty jsou ale zatím vedené jako ilustrativní a čekají na napojení na živý zdroj, proto je tady jako fakt necitujeme a opíráme se o primární analýzu ÚZIS.
Teď přichází důležitý rozdíl. Norská studie Vinjerui měřila, co se stane, když lékař odejde v systému, kde je téměř každý zapsaný na seznamu konkrétního praktika a kde se dokumentace zpravidla předává. Neměřila, co se stane, když ordinace zanikne a nikdo ji nepřevezme. Bilance 291 proti 428 v nejmenších obcích přitom popisuje právě tuhle situaci: ne výměnu lékaře, ale úbytek míst. Na tu norská data neodpovídají, a nebylo by poctivé tvrdit, že ano. Nevíme, jestli by v takovém případě úmrtnost zůstala beze změny. Víme jen, že tvrdý důkaz, který máme, uklidňuje pro jiný scénář.
Z toho plyne praktický závěr pro měření, ne pro politiku. Počítat praktiky po hlavách a po letech narození je nutné, ale postihuje to jen polovinu ztráty. Druhou polovinu by ukázala čísla, která v českých veřejných datech nevidíme: kolik ordinací se předá nástupci a kolik zanikne bez náhrady, jak rychle si pacienti z uzavřené ordinace najdou nového registrujícího lékaře a jestli k němu s nimi dorazí i jejich dokumentace. Pokud se paměť systému dá přenést, jak naznačují norská a dánská data, rozhoduje o škodě právě tohle předání.
Zpátky v modelové obci
Je pátek odpoledne a lékař z naší vymyšlené obce zamyká ordinaci. Neodchází génius. Odchází třiatřicet let kontextu: vědomí, kdo v rodině měl jakou nemoc, kdo nebere léky, když se to nikdo nedozví, komu je třeba volat, když nepřijde. Nic z toho není v učebnici a skoro nic z toho se nedá rychle nastudovat. Norští praktici podle Hjortdahla potřebují rok, často pět let, než takovou znalost o pacientovi vybudují.
Jestli se v pondělí ráno v obci něco zhorší, ale podle toho nejlepšího, co dnes víme, nezávisí hlavně na tom, kdo odešel. Závisí na tom, jestli v pondělí někdo sedí na jeho židli, a jestli má na stole jeho kartotéku. Pokud ano, zaplatí obec za odchod svého doktora pár návštěvami navíc a několika cestami do nemocnice, které by jinak nebyly. Pokud ne, ocitá se mimo to, co norská data změřila.
„Doktor, který zůstal“ tak nakonec není příběh o jednom lékaři. Je to příběh o systému, který si za něj buď pamatuje, nebo nepamatuje. Česko má na rozhodnutí, který z těch dvou chce být, zhruba tolik let, kolik ještě zůstane třetina jeho praktiků.