Slovo „nadstandard" má v české zdravotnické debatě zvláštní osud. Zaznívá zhruba v každém volebním cyklu, vždycky jako zdánlivě neškodný kompromis: pacient, který chce a může, si připlatí za něco lepšího, systému přitečou peníze navíc a nikomu se nic neubere. Když to takhle řeknete, zní to skoro samozřejmě — a přesně proto stojí za to se u toho zastavit. Protože otázka nadstandardů není otázkou o sádrách, čočkách nebo nadstandardních pokojích. Je to otázka o tom, co přesně znamená „nárok pojištěnce" — pojem, který, jak jsme v předchozí sérii ukázali, není v zákoně nikde definován a jehož obsah dovozuje judikatura. Nadstandard totiž nedělá nic menšího, než že do jednotného nároku vkládá dělící čáru: tohle máte zadarmo, za tamto si připlaťte. A kudy přesně ta čára povede, rozhoduje o tom, jestli je nadstandard neškodný komfort, nebo tichý začátek dvourychlostní medicíny.
Zdroj: nález Ústavního soudu Pl. ÚS 36/11; přehled politické debaty (publico.cz, 2025). Podrobnosti a citace v textu.
Co je nadstandard: sdílená kapacita, ne nový cukr
Začněme přesným vymezením, protože v něm je skryta půlka celého sporu. Nadstandard v českém smyslu — v zákoně dřív „ekonomicky náročnější varianta" — není nová, samostatná služba. Je to tentýž výkon, u téže diagnózy, u téhož pacienta, jen provedený „lépe": dražším materiálem, komfortnějším způsobem, rychleji nebo konkrétním lékařem. Ekonomicky podstatné je, co z toho plyne: nadstandardní pacient nečerpá z jiné kapacity než pacient standardní. Operuje ho tentýž chirurg na tomtéž sále téže nemocnice, která má smlouvu s pojišťovnou. Ošetřuje ho tatáž sestra. Leží na lůžku téhož oddělení.
A právě tady je jádro problému [I]. Lékaři-hodiny, operační sály a lůžka jsou v krátkém a středním období fixní — nedají se ze dne na den rozmnožit. Pokud tedy tatáž kapacita začne část svého času věnovat platícím pacientům „mimo pořadí", je to čas, který nedostane pacient v hrazené frontě — ledaže nadstandardní poptávka přivede do systému kapacitu novou (nové lékaře, nové sály), nebo je od veřejné větve striktně oddělená. Celý spor o nadstandardy je ve skutečnosti spor o to, zda a jak tohle „ledaže" platí. Kdo tvrdí, že „se nikomu nic neubere", tvrdí implicitně, že placená poptávka si sama vytvoří vlastní kapacitu — a to je empirické tvrzení, které je potřeba doložit, ne předpokládat.
Mezinárodní ekonomie zkoumá tenhle jev pod pojmem dual practice — souběh veřejné a soukromé praxe téhož lékaře. Je to celosvětově rozšířený jev s doloženými dopady na spravedlnost, efektivitu i kvalitu péče [E: García-Prado & González, Health Policy 2007] a vlády na něj reagují celým spektrem zásahů — od úplného zákazu po regulované povolení [E: tamtéž]. Už sama existence toho regulačního spektra něco vypovídá [I]: kdyby souběh placené a hrazené větve dostupnost veřejné péče neohrožoval, nebylo by co regulovat. Tomuto mechanismu — a tomu, co ukazuje zahraniční zkušenost — se věnuje druhý díl. Nejdřív ale musíme rozumět tomu, co o nadstandardech řeklo české ústavní právo.
Co Ústavní soud skutečně řekl (a co ne)
V debatě o nadstandardech se soustavně opakuje jedna nepřesnost — z obou táborů. Zastánci tvrdí, že „Ústavní soud nadstandardy zakázal, a proto je potřeba změnit ústavní pořádek". Odpůrci tvrdí totéž, jen s opačným znaménkem: „nadstandardy jsou protiústavní, tečka". Obě čtení jsou chybná. Nález Pl. ÚS 36/11 z 20. června 2013 (č. 238/2013 Sb.) — nejdůležitější zdravotnický nález posledního desetiletí, který jsme rozebírali v prvním dílu série o nároku — říká něco jiného a přesnějšího.
Ústavní soud zrušil konkrétní Hegerovu úpravu „ekonomicky náročnější varianty" ze dvou důvodů, z nichž ani jeden není „nadstandardy jsou zakázané":
- Vada formy (výhrada zákona). Co přesně je bezplatná péče podle čl. 31 Listiny, smí vymezit jen zákon — ne podzákonná vyhláška ministerstva. Heger konkrétní seznam nadstandardů schoval do vyhlášky, a to je ústavně nepřípustné. Tuto zásadu ÚS drží konstantně od nálezu Pl. ÚS 35/95 (1996).
- Obsahová mez. Rozdíl mezi standardem a nadstandardem nesmí spočívat v účinnosti nebo vhodnosti léčby — tuto tezi ÚS vyslovil už v Pl. ÚS 14/02 (2003). Hrazený standard musí zůstat „kvalitní, plnohodnotná a účinná" péče. Nadstandard smí být jen komfortnější, ne léčebně lepší.
A teď ten klíčový, systematicky přehlížený výrok [E]: Ústavní soud výslovně připustil, že rozdělení péče na standardní (plně hrazenou) a nadstandardní (částečně či zcela hrazenou pacientem) je v principu ústavně možné — pokud je provedeno zákonem, s podrobnými pravidly (kdo platí, že pacient hradí jen rozdíl ceny, transparentní seznam) a při zachování obsahové meze. Dveře tedy zůstaly otevřené. Nikdo jimi jen neprošel.
Ústavní mez je jednoduchá v teorii, obtížná v praxi: co je „jen komfort" a co už „účinnost či pořadí", není vždy ostře oddělitelné. Zdroj: nálezy ÚS Pl. ÚS 14/02 (č. 207/2003 Sb.) a Pl. ÚS 36/11 (č. 238/2013 Sb.).
Praktický dopad té meze je zásadní [I]. Nadstandard komfortu — hezčí pokoj, chutnější strava, materiál stejné účinnosti — zatěžuje sdílenou klinickou kapacitu minimálně a ústavně je bez problému. Jednolůžkový pokoj za příplatek nikomu neubere operační čas. Jenže právě takové nadstandardy nikoho politicky nevzrušují a nepřinesou do systému velké peníze. Ekonomicky i politicky zajímavý — a celý spor — je nadstandard rychlosti a účinnosti: zaplať a budeš operován dřív, zaplať a dostaneš lepší čočku. A to je přesně to, co ústavní mez zakazuje a co by ze systému udělalo dvourychlostní medicínu. Kdo obě věci směšuje — kdo prodává „jde přece jen o sádry", ale myslí předbíhání fronty — prodává druhé pod obalem prvního.
Proč dveřmi 12 let nikdo neprošel
Když Ústavní soud v roce 2013 nechal cestu k zákonným nadstandardům otevřenou, dalo by se čekat, že jí některá z vlád projde — vždyť „peníze navíc do zdravotnictví" je evergreen každého ministra financí. Nestalo se. Dvanáct let je to prázdná chodba. Proč?
Zaprvé, čerstvá zkušenost s Hegerem. Reforma ministra Leoše Hegera z roku 2012 zavedla balíček 18 nadstandardních položek — nejznámější byly „lehké" (plastové) sádry proti standardním sádrovým. Ústavní soud je smetl už za rok, ne kvůli myšlence, ale kvůli formě (seznam ve vyhlášce místo v zákoně) [E]. Politická paměť si z toho ale odnesla jednodušší zkratku: „nadstandardy = to, co zrušil Ústavní soud". Udělat to znovu, tentokrát pořádně zákonem, vyžaduje politickou odvahu vysvětlovat nuance — a té je v každém volebním cyklu nedostatek [I].
Zadruhé, těžká definiční práce. Projít dveřmi znamená napsat zákon, který pro každou spornou položku jednoznačně řekne: tohle je komfort (smí být za příplatek), tamto je účinnost (musí zůstat hrazené). Jenže hranice není ostrá. Je nadstandardní čočka při operaci šedého zákalu jen „komfort", nebo dává lepší výsledek vidění — tedy „účinnost"? Je robotická operace prostaty „luxus", nebo přesnější zákrok? Každá taková položka je minové pole, kde se protne medicína, ekonomika a ústavní právo. Napsat to obstojně je náročné a nevděčné.
Zatřetí, poslední pokus ukázal politickou realitu. V roce 2025 se ministr zdravotnictví Vlastimil Válek (TOP 09) pokusil nadstandardy znovu prosadit. Návrh neprošel — podporu měl jen od TOP 09 a ODS, zatímco ANO, SPD i Stačilo! ho odmítly [E: přehled debaty, publico.cz 2025]. Argumenty odpůrců přitom nebyly primárně ústavní, ale systémové a hodnotové: SPD argumentovala minulou českou zkušeností, že zavádění nadstandardů je cesta k privatizaci veřejného zdravotnictví; z klinické strany zaznělo (lékař Radan Keil), že platby za vyšší kvalitu časem erodují úroveň základního standardu [E: tamtéž]. Jinými slovy — spor se dávno nevede o to, jestli to ústava dovolí, ale o to, co to udělá se systémem.
-
Pl. ÚS 14/02 — obsahová mez
Ústavní soud stanoví: rozdíl mezi standardem a nadstandardem nesmí spočívat ve vhodnosti a účinnosti léčby. Nadstandard smí být jen komfort.
Č. 207/2003 Sb. -
Hegerova reforma — 18 položek
Zaveden balíček nadstandardů (mj. lehké sádry) — ale seznam schován v podzákonné vyhlášce, ne v zákoně.
Zákon 48/1997 Sb., novela -
Pl. ÚS 36/11 — dveře otevřené, forma zrušena
Nadstandardy zrušeny kvůli formě (vyhláška místo zákona), ne jako koncept. ÚS výslovně: rozdělení na standard/nadstandard je ústavně možné — jen zákonem a při zachování obsahové meze.
Č. 238/2013 Sb. -
Prázdná chodba
Žádná vláda nepředložila zákon, který by dveřmi prošel. Definiční práce je náročná, politická paměť si drží zkratku „nadstandardy = to, co zrušil ÚS".
11 let bez zákona -
Pokus min. Válka — neprošel
Návrh na znovuzavedení nadstandardů získal podporu jen od TOP 09 a ODS; ANO, SPD i Stačilo! ho odmítly. Spor se vede o systémové dopady, ne o ústavnost.
Zdroj: publico.cz
Zdroj: nálezy ÚS (NALUS), přehled politické debaty publico.cz (2025). Datace Hegerovy reformy a pokusu 2025 doporučeny k ověření proti primárním sněmovním tiskům.
Otázka, kterou právo zodpovědět neumí
Tady se dostáváme k jádru celé série. Ústavní právo umí říct, kudy dělící čára v nároku vést nesmí — nesmí oddělovat účinnější léčbu od méně účinné. Umí říct, jakou formou se čára smí zavést — jen zákonem. Ale neumí a ani nemá odpovědět na tu ekonomicky nejdůležitější otázku: když dělící čáru zavedeme (byť ústavně čistě, jen na komfortu a pořadí mimo klinickou nutnost), sníží to reálnou dostupnost té péče, která zůstane hrazená?
Zastánci odpovídají sebejistě: ne, nesníží — vždyť si připlácí jen ten, kdo chce, a systému přitečou peníze navíc. Tahle odpověď má ovšem povahu slibu, ne doloženého tvrzení [I]. A jak jsme viděli v úvodu, opírá se o skrytý předpoklad — že placená poptávka si vytvoří vlastní kapacitu a nesáhne na tu sdílenou. Jestli ten předpoklad platí, není otázka pro ústavního právníka. Je to otázka pro ekonoma a pro toho, kdo se umí dívat, jak dopadly země, které dveřmi prošly před námi.
A přesně tam míří druhý díl. Podíváme se na dvě země, které daly na tutéž otázku dvě opačné odpovědi: Irsko, které nechalo placenou a hrazenou větev prorůst do jedněch nemocnic a dnes za miliardy eur couvá zpět — a Kanadu, která placenou obchvatovou trasu zakázala, ubránila zákaz i u nejvyššího soudu, ale za cenu dlouhých front. A projdeme ekonomickou teorii duální praxe, která vysvětluje, proč fronta ve veřejné větvi nemusí být pro systém porucha, ale pro některé aktéry funkce.
Pokračování: 2/3 — Poučení z Irska a Kanady. Dvě země, dvě odpovědi na tutéž otázku o připlácení.