O screeningu rakoviny se v Česku mluví hlavně v souvislosti se střevem, prsem a děložním čípkem — tedy programy, které posílají lidem domů adresné pozvánky a měří se jejich pokrytím v desítkách procent. Rakovina plic přitom zabíjí víc Čechů než kterýkoli jiný zhoubný nádor a její screening pomocí nízkodávkového CT (LDCT) je v systému veřejného zdravotního pojištění od roku 2022. Jenže zatímco u mamografie nebo kolonoskopie sledujeme, kolik procent cílové populace program zachytí, u plic je odpovídající číslo zatím tak nízké, že ho HSPA Monitor zavádí jako samostatný indikátor právě proto, aby bylo vidět: časný záchyt karcinomu plic se za tři roky dostal zhruba ke 2,7 procentům těch, pro které je určen.
Zdroj: Národní screeningové centrum ÚZIS (NSC), Program časného záchytu karcinomu plic. Pokrytí dopočítáno z počtu vstupních LDCT a odhadu cílové populace (orientační).
Co tenhle indikátor vlastně měří
Pokrytí cílové populace je v jazyce hodnocení výkonnosti zdravotního systému (HSPA) procesní indikátor v doméně preventivní péče: neměří, kolik lidí na rakovinu plic zemře, ani kolik nádorů se podaří odhalit, ale jednodušší a v jistém smyslu zásadnější věc — zda se nový hrazený program vůbec dostává k lidem, pro které byl postaven. Čitatelem je kumulativní počet provedených vstupních LDCT vyšetření, jmenovatelem odhadovaná velikost vysoce rizikové populace. Tu tvoří současní a bývalí kuřáci ve věku 55 až 74 let s kuřáckou anamnézou alespoň dvaceti balíčkoroků (tedy například dvacet cigaret denně po dvacet let). V populaci zhruba 2,6 milionu lidí v této věkové skupině splňuje kuřácké kritérium přibližně 500 tisíc osob.
Národní screeningové centrum ÚZIS, které program monitoruje, uvedlo, že od spuštění v lednu 2022 do září 2024 prošlo vstupním LDCT 13 274 lidí, přičemž 89 procent vyšetření mělo negativní nález. Když tento počet vztáhneme k odhadované cílové populaci, dostaneme pokrytí kolem 2,7 procenta. Je férové zdůraznit, že jmenovatel je odhad — podle definice způsobilosti se velikost cílové skupiny pohybuje mezi zhruba 350 a 500 tisíci — a že jde o kumulativní dosah pilotního programu, nikoli o roční pokrytí jako u zavedeného mamografického screeningu. I při nejpříznivějším odhadu však zůstává hodnota hluboko pod jedním z deseti procent.
Signál tohoto indikátoru je v dashboardu zatím neutrální, a to z poctivého důvodu: pro plicní screening neexistuje publikovaný benchmark OECD ani Eurostatu, proti kterému bychom českou hodnotu měřili. Plicní screening totiž — na rozdíl od mamografického, cervikálního a kolorektálního — zatím není standardní položkou mezinárodních srovnání, protože organizovaný plošný program má jen málo zemí. To ale neznamená, že číslo nic neříká. Dosah pod tři procenta je sám o sobě výpovědí o tom, že populační efekt na úmrtnost je zatím nutně zanedbatelný.
Proč na pokrytí tolik záleží, ukáže pohled na stadia. Bez screeningu přichází drtivá většina pacientů k lékaři až se symptomy — trvalým kašlem, bolestí na hrudi, úbytkem hmotnosti — a nádor je v tu chvíli ve stadiu III nebo IV přibližně u sedmdesáti procent nově diagnostikovaných. Pětileté přežití ve stadiu IV se přitom pohybuje kolem pěti procent. Naproti tomu ve stadiu I, kdy nádor nepřesahuje tři centimetry a nejsou postiženy mízní uzly, se pětileté přežití blíží sedmdesáti až osmdesáti procentům. Právě tuto propast má LDCT screening překlenout: velké randomizované studie NLST (2011) a NELSON (2020) prokázaly, že roční nízkodávkové CT u rizikových kuřáků snižuje úmrtnost na rakovinu plic o dvacet až čtyřiadvacet procent. Ten zisk se ale dostaví jen tehdy, pokud se vyšetření skutečně dostane k rizikovým lidem — a přesně to měří pokrytí cílové populace. Při dosahu 2,7 procenta zůstává většina potenciálně zachycených nádorů neodhalena až do chvíle, kdy už je pozdě.
Mezinárodní srovnání: tam, kde se srovnávat dá, propadáme
Nejbližším referenčním bodem jsou Spojené státy, které mají organizovaný screening rakoviny plic nejdéle (doporučení USPSTF od roku 2013, aktualizace 2021). I tam je účast notoricky nízká — a přesto podle dat American Lung Association za rok 2022 prošlo screeningem přibližně 16 procent způsobilé rizikové populace. To je hodnota, kterou američtí odborníci považují za zklamání. Český dosah je proti ní zhruba šestinový.
Zdroj: NSC ÚZIS (ČR, dopočítané pokrytí), American Lung Association „State of Lung Cancer" (USA). Hodnoty nejsou plně srovnatelné — liší se definice způsobilosti i délka běhu programu; slouží jako řádový kontext.
V Evropě je pole zatím rozdrobené. Nizozemsko, kde vznikla klíčová evropská studie NELSON, přešlo z národního pilotu (2020–2023) na budování plošného programu. Polsko, Chorvatsko a další státy běží formou regionálních pilotů v rámci doporučení Rady EU z roku 2022, které členské státy vyzvalo, aby prozkoumaly rozšíření populačního screeningu rakoviny právě na plíce (vedle žaludku a prostaty). Velká Británie jde cestou tzv. Targeted Lung Health Check — mobilní CT jednotky v regionech s vysokou prevalencí kouření, adresné zvaní přes praktiky a okamžité napojení na odvykání kouření; v pilotech zachytila přes 80 procent nádorů ve stadiu I nebo II. Žádný z těchto států nemá zatím dosah, kterým by se dalo chlubit, ale všechny mají něco, co Česku chybí: aktivní mechanismus, jak rizikové lidi do programu dostat.
Proč dosah vázne: anatomie nízké účasti
Náběh programu se nejlépe čte přes zapojení praktických lékařů, kteří jsou jeho vstupní branou. Tady jsou data NSC jednoznačná — a samy o sobě vysvětlují většinu příběhu.
| Rok | Aktivně zapojení praktici | Kumulativní pokrytí cílové populace | Milník |
|---|---|---|---|
| 2022 | 23 % | ~0,4 % | spuštění programu (1. 1. 2022) |
| 2023 | 35 % | ~1,3 % | náběh sítě akreditovaných CT center |
| 2024 | 45 % | ~2,7 % | 13 274 vstupních LDCT od ledna 2022 (k 9/2024) |
Zdroj: NSC ÚZIS. Pokrytí cílové populace je orientační (dopočítané), zapojení praktiků je vykázaný údaj programu.
Chybí adresné pozvání. To je největší rozdíl oproti zavedeným screeningům. U kolorektálního screeningu nebo mamografie posílá pojišťovna způsobilým pojištěncům dopis s informací o nároku; u plicního screeningu nic takového systematicky neběží. Vstup do programu závisí na tom, zda si pacient sám řekne, nebo zda ho osloví praktik. Doporučení Rady EU i Evropský kodex boje proti rakovině přitom plošné zvaní rizikových kuřáků výslovně doporučují.
Praktici se zapojují pomalu a bez podnětu. Že koncem roku 2024 program aktivně nabízelo 45 procent praktiků, je sice meziroční pokrok, ale zároveň to znamená, že většina rizikových pacientů u většiny ordinací informaci nedostane. Praktik nemá v úhradové vyhlášce žádnou bonifikaci za to, že rizikového kuřáka do programu odešle — a aktivní vyhledávání způsobilých pacientů v kartotéce je práce navíc, kterou nikdo neplatí.
Cílová skupina je sociálně znevýhodněná. Typickým způsobilým pacientem je muž s nižším vzděláním a manuální profesí v průmyslovém regionu — tedy člověk ze skupiny, která ke zdravotnickým službám přichází nejméně a nejpozději. Kampaně zaměřené na zdravý životní styl tuto skupinu oslovují nespolehlivě; funguje hlavně osobní doporučení od lékaře, kterému pacient věří.
Navazující odvykání je slabé místo. Screeningové CT je ideální okamžik k intervenci proti kouření — pacient, který právě zjistil, že má podezřelý nález, má silnou motivaci přestat. Síť tabakologických ambulancí je ale v Česku historicky podfinancovaná a geograficky nerovnoměrná, takže příležitost často zůstane nevyužita.
Václav z Mostu: proč se k programu nedostane
Václavovi je 63 let, dvacet let pracoval v chemičce a kouřil od učňovských let; přestal před osmi lety, ale stihl nasbírat přes 40 balíčkoroků. Ke svému praktikovi chodí jednou ročně na preventivní prohlídku — změří se tlak, odebere krev, proběhne krátký rozhovor. O tom, že jako bývalý těžký kuřák má nárok na hrazené nízkodávkové CT plic, mu nikdo nikdy neřekl. Václav patří přesně do skupiny, pro kterou byl program v roce 2022 navržen, a přesto je pravděpodobnost, že do něj sám vstoupí, malá. Není to jeho selhání — je to vlastnost systému, který čeká, až pacient přijde, místo aby za rizikovým pacientem aktivně přišel. Statistika 2,7 procenta je složená přesně z příběhů, jako je ten Václavův.
Politická páka: tři kroky, které dosah zvednou
Dobrá zpráva je, že brzdy programu jsou systémové, a tedy odstranitelné politickým rozhodnutím — ne medicínským zázrakem. Legislativní rámec existuje (LDCT je hrazená preventivní metoda podle zákona o veřejném zdravotním pojištění), přístrojová kapacita CT je v Česku na průměru OECD nebo nad ním, vědecká evidence je nezpochybněná. Co chybí, je vůle přetavit tyto podmínky do reálné účasti.
Za prvé, adresné pozvání. Zdravotní pojišťovny — v čele s VZP jako největším plátcem — mají z dotazníků preventivních prohlídek identifikovatelné rizikové kuřáky. Právní rámec pro zpracování těchto dat za účelem pozvání existuje; chybí politické rozhodnutí rozjet rozesílku po vzoru kolorektálního screeningu. Tohle je největší jednotlivá páka.
Za druhé, bonifikace praktiků. Aktivní doporučení do programu by mělo být součástí úhradové vyhlášky, nikoli jen dobrovolných bonusových programů jednotlivých pojišťoven. Mezinárodní zkušenost ukazuje, že při odměňovaném aktivním doporučení od praktika roste záchyt způsobilých jedinců výrazně rychleji než při pasivní dostupnosti.
Za třetí, propojení s odvykáním kouření v jednom kontaktu — na vzor britského Targeted Lung Health Check, cílené zejména na Ústecko, Ostravsko a Karvinsko, tedy regiony, které nesou největší část plicní onkologické mortality. Kompetence leží na Ministerstvu zdravotnictví (metodika a úhradová vyhláška), zdravotních pojišťovnách (pozvání, smluvní síť) a Národním screeningovém centru (evaluace a registr kvality). Bez nich zůstane Václav z Mostu — a statisíce jemu podobných — mimo program, který mu může zachránit život. A indikátor pokrytí zůstane jednociferný.
Pro čtenáře v cílové skupině platí jednoduchá rada: jste-li ve věku 55–74 let a byli jste nebo jste těžký kuřák, zeptejte se svého praktického lékaře konkrétně na screening rakoviny plic pomocí nízkodávkového CT. Máte na něj nárok ze zdravotního pojištění — a možná o něm jako Václav zatím nevíte jen proto, že vám ho nikdo nenabídl.