Bilion korun v roce 2040. A čtyřicet miliard, které se do něj nepočítají

Každá debata o tom, jestli české zdravotnictví finančně vydrží, se dřív nebo později opře o jedno číslo: kolik to bude stát za patnáct let. To číslo existuje, je oficiální a spočítal ho Ústav zdravotnických informací a statistiky. Ve zprávách se z něj obvykle cituje jedna varianta a jedno procento. Když si ale ten dokument otevřete celý, zjistíte dvě věci, které se do titulků nedostaly. První: varianty jsou tři a liší se o 178 miliard. Druhá, podstatnější: každá z nich modeluje systém bez jedné velké položky — a ústav u toho rovnou vysvětluje, že ji spolehlivě předpovědět neumí.

Tři varianty, tři různé země

Model ÚZIS běží na datech Národního registru hrazených zdravotních služeb za roky 2010 až 2023 a predikuje období 2024–2040. Liší se tím, kolik toho o budoucnosti připustí.

Základní varianta je nejskromnější: nepředpokládá, že by se v Česku léčilo víc nebo jinak, jen že všechno zdraží. Do modelu vstupuje predikce inflace a plánovaný objem platů a mezd podle makroekonomické predikce Ministerstva financí ze srpna 2024 — nic víc. I tahle minimalistická verze dává mezi lety 2023 a 2040 nárůst o 414 miliard korun, tedy o 98 procent. Skoro zdvojnásobení výdajů jen z toho, že práce a vstupy podraží. Uvnitř toho čísla není nárůst rovnoměrný: u lůžkové péče model predikuje růst o 112 procent, u segmentů mimo ambulantní a lůžkovou péči jen o 55 procent.

Produkční varianta přidá jediný předpoklad — že se bude vykazovat trochu víc péče, podle trendu pozorovaného mezi lety 2022 a 2023. ÚZIS u toho postupuje opatrně: roky 2020 a 2021 kvůli covidu vyřadil jako nereprezentativní, výkony spojené s covidem z hodnocení trendu vyloučil a u segmentů, kde produkce rostla, koeficient růstu zastropoval na 0,5 procenta. Přesto tenhle skromný dodatek přidá dalších víc než 100 miliard: celkem 949 miliard v roce 2040.

Populační varianta nakonec přidá demografii podle projekce ČSÚ. Ta pro rok 2040 čeká mírný pokles počtu obyvatel — asi o 113 tisíc — ale zároveň růst průměrného věku o 3,6 roku a přírůstek zhruba 33 milionů člověkoroků ve střední variantě. Méně lidí, starších. Výsledek: 1 014 miliard korun, tedy nárůst o 140 procent a překročení bilionové hranice. Podle porodnostní větve projekce se to pohybuje mezi 133 a 144 procenty.

Mezi nejskromnější a nejúplnější variantou je rozdíl 178 miliard korun ročně. To samo o sobě stojí za zapamatování: když někdo cituje „oficiální projekci", je dobré se zeptat, kterou z těch tří má na mysli. V českém veřejném prostoru se dosud citovala skoro výhradně ta první — a je to ta nejnižší z nich.

Co v tom čísle není

Teď to podstatné. Obrázky 7, 8 i 9 v tom dokumentu — tedy grafický výstup všech tří variant — mají v popisku shodnou formulaci: „bez centrových léků". Není to poznámka pod čarou, je to titulek každého z nich. A kapitola 9.4 to říká přímo:

„Prezentované varianty nákladového modelu nekalkulují s tzv. centrovými léčivy, které představují další výraznou nákladovou položku veřejného zdravotního pojištění. Důvodem jsou výrazné nejistoty v modelování nákladů na centrové léky v delším časovém horizontu, což souvisí dramatickým rozšiřováním indikací a nepredikovatelnou generifikací těchto preparátů." — ÚZIS ČR, Predikce výdajů z veřejného zdravotního pojištění, verze 2.0 (17. 2. 2025), s. 34

Jak velká ta vynechaná položka je, se dá ověřit — a dokonce se dá ověřit, že projekce opravdu startuje ze systému po jejím odečtení. Základní varianta končí na 836 miliardách a přidává 414, takže její základna pro rok 2023 vychází zhruba na 422 miliard. Když si stáhnete jiný datový souhrn téhož ústavu, ten o nákladech pojišťoven podle segmentů péče, a sečtete za rok 2023 všechny segmenty, vyjde vám 456,1 miliardy. Rozdíl je 33,8 miliardy — a přesně tolik dělají za rok 2023 dohromady oba podsegmenty, ve kterých jsou centrová léčiva vedena: 30,8 miliardy u lůžkových poskytovatelů a 3,0 miliardy u ambulantních specialistů. Kontrola sedí na desetinu procenta.

V roce 2024 už centrová léčiva ve stejné sadě dělají 37,5 miliardy a podle podrobnějšího datového souhrnu 39,8 miliardy. Nejde tedy o okrajovou položku, kterou by šlo zaokrouhlit pryč — je to zhruba osm procent celého systému.

Tři publikace, tři čísla, jedna položka

Při ověřování téhle věci narazíte na něco, co stojí za samostatnou zmínku — a co v žádném z citovaných dokumentů výslovně napsané není. ÚZIS publikuje hodnotu nákladů na centrovou léčbu za rok 2023 na třech místech. Na každém vyjde jinak.

Rozptyl za rok 2023 je 3,8 miliardy korun, tedy skoro dvanáct procent nejnižší z těch hodnot. Není to chyba: každá sada vymezuje centrovou léčbu jinak — jednou přes terapeutické oblasti, podruhé přes segmenty zdravotně pojistného plánu, potřetí přes skupiny z úhradové vyhlášky. Je to normální statistická praxe. Praktický důsledek ale normální není: kdo chce mluvit o „nákladech na centrovou léčbu", musí vždycky říct, ze které sady čerpá, jinak si s protistranou nerozumí i v případě, že oba citují ÚZIS.

Jedna věc se přes ty tři definice naopak drží pozoruhodně stabilně, a to je tempo. Podrobný souhrn dává mezi lety 2022 a 2024 nárůst o 25,5 procenta, tabulka z projekce čeká mezi 2023 a 2025 nárůst o 26,9 procenta, segmentová sada mezi 2023 a 2024 nárůst o 11,2 procenta. Všechno se to točí kolem dvanácti procent ročně. Úroveň je věcí definice, dynamika ne.

A hned k tomu jedna korekce, protože se nabízí opačný závěr. Dvanáct procent ročně zní jako exploze, ale ve stejné datové sadě rostl celý systém mezi lety 2023 a 2024 o 10,7 procenta, zatímco centrová léčiva o 11,2 procenta. Rozdíl je půl procentního bodu. Centrová léčiva nejsou položka, která by systému utíkala — rostou zhruba jeho tempem. Výjimečná jsou uvnitř lékového účtu, kde je zbytek výrazně pomalejší. To, co je na nich pro rozpočet nepříjemné, tedy není rychlost. Je to nepředvídatelnost.

Proč se to nedá spočítat

ÚZIS centrová léčiva neignoruje. Věnuje jim v tom dokumentu samostatnou kapitolu a má na ně vlastní model se třemi vstupy: reálná spotřeba z registru hrazených služeb, horizon scanning nových indikací a odhad dopadu generifikace, tedy toho, kdy vyprší patenty na nejdražší přípravky a jak spadne cena.

Závěr kapitoly je pak formulovaný tak, že se nedá přeslechnout: „Na rozdíl od predikcí výdajů na ambulantní, lůžkovou a ostatní zdravotní péči je možné predikce nákladů na tzv. centrová léčiva spolehlivě vytvořit pouze na několik málo let dopředu. Důvodem je značné množství nejistot, které představuje schvalování a využití nových léčivých přípravků v léčbě různých závažných onemocnění."

Ta nejistota má i právní kořen. Vysoce inovativní přípravky mají v zákoně o veřejném zdravotním pojištění vlastní režim: podle § 39d zákona č. 48/1997 Sb. rozhoduje SÚKL o výši a podmínkách jejich úhrady jako o úhradě dočasné, a to tehdy, je-li to ve veřejném zájmu. Dočasná úhrada je nástroj, který má smysl — pustí do systému léčbu, u níž ještě nejsou tvrdá data o účinnosti, a nechá si otevřená vrátka. Zároveň je to ale konstrukce, která do rozpočtu vnáší položky s krátkou a nejistou životností. Přesně to, co se špatně modeluje na patnáct let.

Odpověď státu: strop místo předpovědi

Když se něco nedá předpovědět, dají se dělat dvě věci: odhadovat to hůř, nebo to omezit. Stát zvolil druhou cestu. Úhradová vyhláška pro rok 2026 — vyhláška č. 432/2025 Sb. — má samostatnou přílohu č. 15, která se týká právě přípravků označených symbolem „S", tedy centrových léků. A ta přílohu staví strop.

Mechanismus je v jádru jednoduchý, i když zapsaný je vzorcem. Úhrada za rok 2026 se stanoví jako menší ze dvou hodnot: buď produkce z referenčního roku 2024 přenásobená indexem navýšení úhrady a indexem cenové slevy, nebo skutečná produkce roku 2026 přenásobená indexem cenové slevy a koeficientem změny produkce, který je sám zastropovaný na jedné. Jinými slovy: poskytovatel dostane zaplaceno buď úroveň referenčního roku 2024 upravenou o oba indexy, nebo skutečnou produkci roku 2026 — podle toho, co je nižší. Referenčním rokem tedy není rok předchozí, ale rok o dva roky starší než ten hodnocený.

Index navýšení úhrady, který do toho výpočtu vstupuje, se přitom liší podle diagnostické skupiny, a ty rozdíly jsou výmluvné. Sám o sobě neříká, o kolik smí úhrada vyrůst — ve vzorci se kombinuje s indexem cenové slevy a s minimem obou větví.

Zajímavější než samotné indexy je ale to, co se z toho stropu vyjímá. Bod 2 přílohy říká, že do výpočtu nevstupují přípravky na HIV/AIDS, spinální svalovou atrofii, cystickou fibrózu a hereditární angioedém, profylaxe respiračního syncytiálního viru u dětí — a dále přípravky podané pojištěncům do osmnácti let, pokud jsou hrazené podle § 16 zákona nebo zařazené do některé ze skupin, na které strop jinak dopadá. Ty všechny se hradí v jednotkové ceně. Je to seznam, který zhruba odpovídá tomu, co je v centrové léčbě nejdražší na jednoho pacienta a nejméně nahraditelné — a zákonodárce ho vědomě vyvedl mimo strop. Rozpočtový nástroj tak dopadá na velké objemy s alternativami, ne na drahé výjimky.

Za pozornost stojí, že strop je zavedený pro rok 2026, zatímco projekce, o níž je celý tenhle text, je z února 2025 a modeluje se do roku 2040. Vyhláška se mění každý rok, model má horizont patnáct let. Nástroj, kterým se dnes ta nepředvídatelná položka drží na uzdě, má tedy životnost dvanácti měsíců.

Co s tím

Nabízí se udělat z toho obžalobu, ale ta by byla nespravedlivá a hlavně nesprávná. ÚZIS neudělal nic zavádějícího: vyloučení je v dokumentu napsané třikrát, důvod je vysvětlený a vynechané položce je věnovaná celá kapitola. Rozumný statistik radši řekne „tohle spolehlivě nespočítám" než aby vyrobil číslo, které se tváří přesně. Zdrženlivost je tady ctnost, ne chyba.

Problém vzniká o patro výš — při citování. Když se z třívariantního modelu s výslovnou výhradou stane ve veřejné debatě „výdaje vzrostou do roku 2040 o 98 procent", ztratí se obojí: že je to nejnižší ze tří variant, i že se týká systému bez osmi procent jeho objemu. A protože do rozpočtové debaty vstupuje jen to poslední číslo, rozhoduje se podle údaje, který je hned dvakrát konzervativní.

Praktický důsledek pro pojišťovny je konkrétní: dlouhodobě plánovat lze všechno kromě jedné položky, která dnes dělá zhruba osm procent systému a jejíž vývoj závisí na správních řízeních o úhradě, na tom, kdy vyprší které patenty, a na tom, kolik nových indikací se v příštích letech schválí. Nástroje, které na to stát má — dočasná úhrada podle § 39d a roční strop v úhradové vyhlášce —, jsou obojí krátkodobé. To nemusí být špatně; je ale rozdíl mezi „máme to pod kontrolou" a „přepočítáváme to každý rok znovu, protože jinak to nejde".

A pak je tu věc, která by se řešit dala hned a levně. Když jedna instituce publikuje na třech místech tři různá čísla téže položky za tentýž rok, bez tabulky, která by je propojila, je debata o nich předem odsouzená k tomu, že si dvě strany budou házet různá čísla a obě budou mít pravdu. Definiční most mezi datovými sadami je nudná analytická práce. Zároveň je to jediná část tohohle problému, která nezávisí na tom, co schválí SÚKL nebo kdy vyprší patent.