Adamovi je pět a v ordinaci praktické lékařky pro děti a dorost v Chebu proběhlo všechno přesně podle předpisu. Lékařka ho změřila, zvážila, zkontrolovala oči, doplnila očkování a na konci prohlídky matce správně řekla, že by měl absolvovat ještě screeningové vyšetření sluchu tónovou audiometrií — a podala jí seznam pracovišť, kde se dělá. Tím její zákonná povinnost skončila. Nejbližší ORL ambulance vybavená pro audiometrii u pětiletých je v Karlových Varech, objednací lhůta několik měsíců, termín uprostřed pracovního dne. Matka si ho v tu chvíli nezapsala a nikdo jí ho už nepřipomněl: žádná pojišťovna nezve, žádný registr nehlídá, jestli Adam vyšetřením prošel. V okrese Cheb absolvovalo v roce 2024 screening sluchu 0,9 % dětí ročníku. Adam mezi ně nepatřil.
Zdroj: ÚZIS ČR — NZIS Open, sada „Screening sluchu ve věku 5 let: pokrytí cílové populace“ (PPS-06-02), data za rok 2024. Vlastní výpočet součtem přes všechny okresy a obě pohlaví.
Co ukazatel měří — a proč vznikl druhý stupeň
Česko zachycuje sluchové vady u dětí ve dvou krocích. První je novorozenecký screening: na porodnici, ještě před propuštěním, se každému dítěti měří otoakustické emise (TEOAE), u rizikových případů automatické evokované potenciály mozkového kmene (AABR). Zachytí vrozené vady — a protože proběhne tam, kde dítě už je, dosáhne prakticky na celou populaci.
Druhý krok je screening sluchu v pěti letech. Míří na vady, které se objevily nebo zhoršily až po narození — typicky po opakovaných zánětech středouší — a které novorozenecké vyšetření z podstaty zachytit nemohlo. Provádí se tónovou prahovou audiometrií: dítě sedí ve sluchátkách v akustické komoře nebo tiché místnosti a reaguje na tóny různých frekvencí a hlasitostí. Cílem je najít vadu před nástupem do školy, dokud se dá vyrovnat její dopad na vývoj řeči a čtení. Nedoslýchavé dítě se totiž ve třídě nečte jako nemocné, ale jako nepozorné a pomalé.
Nový indikátor HSPA Monitoru měří, jaký podíl ročníkové kohorty tímhle druhým krokem skutečně projde: jmenovatelem je cílová populace daného roku, čitatelem děti, u nichž byl screening vykázán ve věku čtyř až šesti let. Data pocházejí z otevřené sady ÚZIS ČR, kterou v rámci Datového zpravodajství NZIP publikuje Národní screeningové centrum; sada obsahuje roky 2020 až 2024 v členění na okresy a pohlaví.
Stav v Česku: roste, ale čím dál pomaleji
Dobrá zpráva je, že program roste. V roce 2020 prošlo screeningem 15,5 % dětí ročníku (16 467 vyšetření), v roce 2024 už 24,5 % (28 443 vyšetření) — počet vyšetřených se za pět let zvedl o 73 %. Špatná zpráva je tvar té křivky. Roční přírůstek pokrytí klesá z 3,9 procentního bodu (2021) na 3,0 (2022), 1,2 (2023) a 0,9 (2024). Kdyby program pokračoval posledním tempem, plošného pokrytí by dosáhl někdy po roce 2100. Není to náběh, který se blíží cíli; je to náběh, který se zasekává někde mezi čtvrtinou a třetinou ročníku.
Zdroj: ÚZIS ČR — NZIS Open, PPS-06-02. Osa je vedena k 100 %, tedy k plošnému pokrytí ročníku, o které program usiluje. Přírůstky: +3,9 · +3,0 · +1,2 · +0,9 procentního bodu.
Data prozrazují ještě jednu věc: kdy se vyšetření stíhá. V roce 2024 proběhlo 16 980 screeningů v pěti letech dítěte, ale 11 447 — dvě pětiny — až v šestém roce, tedy prakticky na hraně nástupu do školy. Screening, který má dát systému čas zasáhnout před první třídou, tak u velké části dětí ten čas nedává.
Podle pohlaví je pokrytí prakticky shodné (chlapci 24,3 %, dívky 24,7 %) — a to je vlastně důležité zjištění: nic v datech nenaznačuje, že by se program vyhýbal nějaké skupině dětí kvůli tomu, jaké jsou. Rozdíly leží úplně jinde.
Padesátinásobný rozdíl podle toho, kde dítě bydlí
Územní rozptyl je u tohoto ukazatele mimořádný i na české poměry. Mezi kraji jde o trojnásobek: v Jihočeském kraji projde screeningem 35,8 % dětí, v Karlovarském 11,5 %. Na úrovni okresů se rozdíl rozevírá do padesátinásobku — okres Třebíč 50,7 %, okres Cheb 0,9 %. Z 77 okresů jich 28 nedosáhne ani na pětinu ročníku a devět zůstává pod deseti procenty.
| Kraj | Vyšetřených | Cílová populace | Pokrytí |
|---|---|---|---|
| Jihočeský | 2 434 | 6 794 | 35,8 % |
| Vysočina | 1 781 | 5 304 | 33,6 % |
| Královéhradecký | 1 774 | 5 434 | 32,6 % |
| Moravskoslezský | 3 557 | 12 123 | 29,3 % |
| Pardubický | 1 623 | 5 538 | 29,3 % |
| Jihomoravský | 3 638 | 13 608 | 26,7 % |
| Středočeský | 4 127 | 16 611 | 24,8 % |
| Ústecký | 1 693 | 7 767 | 21,8 % |
| Hl. m. Praha | 2 994 | 14 568 | 20,6 % |
| Plzeňský | 1 147 | 5 969 | 19,2 % |
| Liberecký | 845 | 4 699 | 18,0 % |
| Zlínský | 1 013 | 6 065 | 16,7 % |
| Olomoucký | 1 011 | 6 620 | 15,3 % |
| Karlovarský | 302 | 2 620 | 11,5 % |
Zdroj: ÚZIS ČR — NZIS Open, PPS-06-02, rok 2024; vlastní výpočet. Tabulka nezahrnuje záznamy bez určeného okresu bydliště (kategorie „Neznámo“, zhruba 2 % cílové populace), národní součet 24,5 % ano. Pozoruhodné je, že v čele nejsou velká města: Praha je s 20,6 % pod celostátním průměrem.
Že v čele nestojí Praha ani Brno, ale Jihočeský kraj a Vysočina, je pro pochopení problému klíčové. Kdyby o pokrytí rozhodovala hustota specialistů, dopadly by metropole nejlépe. Rozhoduje ale něco jiného: jestli v daném regionu funguje domluvená cesta mezi dětským praktikem a ORL pracovištěm — a jestli tam někdo, typicky krajský koordinátor programu, tu cestu aktivně udržuje.
Mezinárodní srovnání: rozdíl není v audiometru, ale v tom, kde se test dělá
Přímo srovnatelné mezinárodní číslo pro tenhle ukazatel neexistuje a je poctivé to říct rovnou. OECD ho ve svých přehledech nesleduje, Eurostat také ne, a inventura evropských programů zpracovaná v projektu EUSCREEN ukazuje proč: země se liší už v tom, v jakém věku se test provádí, kdo ho dělá a jestli se vůbec centrálně eviduje. Indikátor je proto v datovém kontraktu HSPA Monitoru veden s benchmarkem narrative_only — srovnávat lze konstrukci programu, ne procenta.
A právě konstrukce je ten rozdíl. V Německu je předškolní vyšetření sluchu součástí Schuleingangsuntersuchung, vstupní školní prohlídky, kterou zajišťuje veřejná zdravotní služba a jejíž absolvování je podle zemských předpisů pro děti povinné — Niedersächsisches Landesgesundheitsamt to formuluje bez okolků: „Die Teilnahme an der Schuleingangsuntersuchung ist für die Kinder Pflicht.“ Prohlídka zahrnuje mimo jiné zrakový a sluchový test a projde jí prakticky celý ročník, protože je podmínkou nástupu do školy. V Rakousku obsahuje vstupní školní prohlídka v naprosté většině spolkových zemí rovněž zrakový a sluchový test.
Česko zvolilo model, který výkon zavedl, zaplatil a metodicky popsal — ale jeho provedení nechal na iniciativě rodiče. To není jazykový detail: je to ten rozdíl mezi programem, který se dotkne celého ročníku, a programem, který se dotkne čtvrtiny. A nejlepším důkazem není zahraničí, ale český systém sám. Novorozenecký screening sluchu se dělá na porodnici před propuštěním a dosáhne prakticky na všechny. Stejná země, stejná nemoc, stejné pojištění — jiné místo v cestě pacienta.
Strukturální analýza: program, který končí u doporučení
Screening sluchu u pětiletých zavedl Metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví publikovaný ve Věstníku MZ ČR č. 11/2018 s účinností od 1. ledna 2019. O dva roky později ho vyhláška č. 45/2021 Sb. promítla přímo do obsahu preventivních prohlídek. Klíčové je ale znění té povinnosti: praktický lékař pro děti a dorost má při pětileté všeobecné preventivní prohlídce rodiče informovat o vyšetření sluchu tónovou audiometrií a sdělit jim, kteří poskytovatelé ho provádějí. Vyšetření samotné dělá ORL lékař nebo foniatr — jiný lékař, na jiné adrese, v jiném termínu, který si rodič musí sám vyřídit.
Tady je celá příčina čísla 24,5 %. Mezi doporučením a vyšetřením stojí předávací bod, na kterém se ztrácejí tři čtvrtiny ročníku, a nikdo za jmenovatele neodpovídá. Dětský praktik svou povinnost splnil informováním. ORL pracoviště odpovídá za ty, kdo přijdou, ne za ty, kdo nepřijdou. Pojišťovna proplácí vykázané výkony. Výsledkem je program, jehož úspěšnost závisí na tom, jestli rodič mezi zaměstnáním a mladším sourozencem stihne najít volný termín u specialisty v jiném městě — a jestli si vzpomene, že měl.
K tomu se přidávají tři zesilovače. Chybí adresné zvaní. U mamografického, cervikálního a kolorektálního screeningu zdravotní pojišťovny nezúčastněné pojištěnce aktivně zvou dopisem — nástroj, který účast prokazatelně zvedá. U pětiletého screeningu sluchu ho nikdo nepoužil, ačkoli pojišťovny přesně vědí, které dítě výkon vykázaný nemá. Kapacita a dojezd. Územní mapa kopíruje síť ORL a foniatrických pracovišť schopných dělat tónovou audiometrii u předškoláka; kde takové pracoviště v okrese není, propadá se pokrytí k jednotkám procent. Nenápadnost vady. Získaná nedoslýchavost se u pětiletého projeví opožděnou řečí, špatnou výslovností nebo „nepozorností“ — tedy věcmi, které rodič ani učitelka nemusí spojit se sluchem, dokud na to někdo cíleně neupozorní.
Poslední vrstvou je slabá evidence výsledků. Sada eviduje výsledek vyšetření teprve od roku 2024 a jen u 19 368 z 28 443 výkonů, tedy u dvou třetin. Z nich bylo 691 pozitivních — 3,6 %. To číslo je orientační a nelze ho číst jako populační prevalenci, ale řádově naznačuje, o co jde: v neprovedených 87 678 vyšetřeních se skrývají stovky až tisíce dětí se sluchovou vadou, o které se nikdo nedozví, dokud si jich nevšimne škola.
Politická páka: tři rozhodnutí, která to mohou otočit
Zaprvé: přesunout test tam, kde dítě už je. Ministerstvo zdravotnictví může vyhlášku o preventivních prohlídkách změnit tak, aby se screening sluchu prováděl přímo v ordinaci dětského praktika při pětileté prohlídce, s odesláním k ORL až při pozitivním nebo nejasném nálezu. Přesně tuhle cestu Česko volí u nejmenších dětí při přístrojovém záchytu očních vad, kde screening dělá PLDD a specialista řeší až záchyt. Kompetence leží na MZ ČR a předpokládá dohodu s odbornými společnostmi o vybavení a proškolení ordinací — tedy věc na roky, ne na dekády.
Zadruhé: zapnout adresné zvaní. Zdravotní pojišťovny mohou okamžitě a bez legislativní změny začít zvát rodiče dětí, které výkon vykázaný nemají — stejným mechanismem, jaký roky používají u onkologických screeningů. Je to nejrychlejší dostupné opatření a jeho efekt je měřitelný do jednoho roku.
Zatřetí: dát programu jmenovatele a majitele. Dokud je úspěchem počet provedených vyšetření, bude program vypadat, že roste. Jakmile je úspěchem podíl pokrytého ročníku, je vidět, že se zasekl. Národní screeningové centrum ÚZIS data v téhle podobě už publikuje, a to až na okresy — chybí jen to, aby se podle nich řídily kraje a aby krajští koordinátoři programu měli za pokrytí odpovědnost, ne jen roli kontaktu na seznamu.
Co s tím
HSPA Monitor zařazuje pokrytí screeningem sluchu v pěti letech jako procesní indikátor preventivní péče — vedle účasti na stomatologických prohlídkách, dětského očkování a kazivosti chrupu, které dashboard sleduje. Doplňuje mezi nimi dosud prázdné místo: smyslový screening u dětí. A je zároveň nejčistším příkladem obecnějšího poznatku o českém zdravotnictví, který se v datech opakuje napříč obory: zavést výkon není totéž co zavést program. Vyhláška, metodika, sazebník a síť pracovišť jsou nutné podmínky. Rozhoduje ale poslední metr — jestli se test odehraje tam, kde dítě už sedí, nebo jestli mezi ním a vyšetřením zůstane jeden telefonát navíc.
Tři čtvrtiny ročníku, které v roce 2024 screeningem neprošly, nejsou vinou rodičů ani lékařů. Jsou vlastností konstrukce. A na rozdíl od většiny problémů českého zdravotnictví má tenhle jasné adresáty, levné řešení a data, na kterých bude do roka vidět, jestli zabralo.