Na diabetes umírá v Česku dvakrát víc lidí než v průměru EU. Část rozdílu vznikla v roce 2013 na úmrtním listu

Jaroslav z Mostu, 71 let, má diabetes 2. typu dvacet let. Praktický lékař ho vidí jednou za půl roku, na diabetologii jezdí hodinu autobusem do Ústí nad Labem a dvakrát tam nedojel. Tlak má „trochu vyšší“, statin bere, když si vzpomene. Jaroslav je ilustrativní postava. Čísla, která za jeho příběhem stojí, ne: v roce 2023 zemřelo v Česku na diabetes mellitus jako základní příčinu 49,37 lidí na 100 000 obyvatel, v průměru EU-27 to bylo 23,53. A region Severozápad, kam Most patří, měl 70,26 — dvojnásobek Prahy.

Co indikátor měří

Nový indikátor Úmrtnost na diabetes mellitus přebírá řadu Eurostatu hlth_cd_asdr2: věkově standardizovanou míru úmrtí, u nichž byl jako základní příčina smrti vybrán diabetes (kódy MKN-10 E10–E14), na 100 000 obyvatel. Standardizace na evropskou standardní populaci (ESP 2013) odstraňuje vliv toho, že některé země jsou starší než jiné; hodnoty Česka, Německa i průměru EU jsou proto přímo srovnatelné. Základní příčina smrti je podle definice WHO, kterou Eurostat přebírá, „nemoc nebo úraz, který zahájil řetězec chorobných stavů vedoucích přímo ke smrti“.

To je důležitá výhrada. Většina lidí s diabetem neumírá „na diabetes“, ale na infarkt, mrtvici nebo selhání ledvin — a na úmrtním listu je pak základní příčinou kardiovaskulární nemoc, diabetes je uveden jako přispívající stav. Indikátor tedy neměří, kolik diabetiků zemřelo. Měří, jak často lékař a kódovací pravidla označily diabetes za výchozí nemoc. Australská analýza 1,77 milionu úmrtí z let 2006–2017 (Bishop et al. 2023, International Journal of Epidemiology) ukázala, že míra úmrtnosti podle jakékoli zmínky diabetu na certifikátu je 3,5krát vyšší než podle základní příčiny. Prvotním zdrojem jsou v Česku Listy o prohlídce zemřelého, které ČSÚ zpracuje a základní příčinu vybere podle pravidel MKN-10 automatizovaným systémem IRIS; Eurostat je pak harmonizuje. V datovém kontraktu HSPA Monitoru má indikátor směr „nižší je lepší“ a signál bad: Česko je od průměru EU vzdáleno o 110 %.

Stav v Česku: dvojnásobek Evropy, téměř pětinásobek Slovenska

Mezi sousedy a zeměmi střední Evropy je Česko na prvním místě s velkým odstupem: Rakousko má 35,42, Maďarsko 33,17, Polsko 28,12, Německo 25,47. Slovensko vykazuje 10,76 — pětinu české hodnoty, i když jde o populaci s podobnou historií, stravou i zdravotním systémem. Právě ten slovenský údaj je první nápovědou, že srovnání nevypovídá jen o zdraví. Rozdíl mezi Českem a Slovenskem v prevalenci diabetu, obezitě ani kardiovaskulární úmrtnosti není pětinásobný; rozdíl v tom, co lékaři píší na první řádek úmrtního listu, takový být může.

Uvnitř Česka jsou rozdíly také dvojnásobné. Praha má 35,29 úmrtí na 100 000, Severozápad 70,26; mezi nimi leží Střední Čechy (56,56), Moravskoslezsko (56,29), Střední Morava (53,09), Jihozápad (51,53), Jihovýchod (43,95) a Severovýchod (38,41). Pořadí kopíruje mapu, kterou HSPA Monitor zná z jiných indikátorů: léčitelné mortality, dostupnosti praktických lékařů i vzdělanostní struktury. Muži umírají na diabetes častěji než ženy (60,27 proti 41,72) a téměř všechna úmrtí připadají na lidi nad 65 let (235,36 na 100 000 v této věkové skupině proti 4,32 u mladších).

Rok 2013: číslo se zlomilo, zdraví ne

Časová řada má jedno místo, které se nedá přehlédnout. V roce 2012 zemřelo v Česku na diabetes 2 250 lidí (26,98 na 100 000), v roce 2013 už 3 753 (45,10). Nárůst o 67 % během jednoho roku žádná epidemie nevysvětlí. Od 1. ledna 2013 ale platí vyhláška č. 297/2012 Sb., která zavedla nový List o prohlídce zemřelého; Eurostat v národních metadatech Česka uvádí k roku 2013 doslova „zavedení nového úmrtního listu se čtyřmi řádky v části I pro certifikaci příčin smrti“ a k roku 2011 zavedení automatizovaného kódování IRIS. Čtvrtý řádek dává lékaři víc místa popsat řetězec nemocí — a chronická nemoc jako diabetes se tak může častěji dostat na místo, odkud ji kódovací pravidla vyberou jako příčinu výchozí.

Co říká evidence: tlak a lipidy rozhodují víc než glykémie

Pokud je část úmrtí na diabetes skutečná a odvratitelná, kde je páka? Recenzovaná literatura dává poměrně jasnou odpověď, a ne tu, kterou by laik čekal. Metaanalýza 40 randomizovaných studií se 100 354 účastníky (Emdin et al. 2015, JAMA) ukázala, že každé snížení systolického tlaku o 10 mm Hg u lidí s diabetem 2. typu snižuje riziko úmrtí o 13 % (relativní riziko 0,87), riziko mrtvice o 27 % a riziko kardiovaskulárních příhod o 11 %. Metaanalýza individuálních dat z 51 studií (Nazarzadeh et al. 2022, Lancet Diabetes & Endocrinology; 103 325 osob s diabetem) potvrdila, že snížení tlaku o 5 mm Hg snižuje riziko velkých kardiovaskulárních příhod i u diabetiků (HR 0,94); relativní účinek je u nich o něco slabší než u lidí bez diabetu (HR 0,89), absolutní přínos je ale podobný, protože vycházejí z vyššího rizika.

Naopak samotná intenzivní kontrola cukru v krvi úmrtnost neprokazatelně nesnižuje: systematický přehled 14 studií s 28 614 pacienty (Hemmingsen et al. 2011, BMJ) nenašel vliv na celkovou úmrtnost (RR 1,02) ani na úmrtnost kardiovaskulární, riziko nefatálního infarktu možná snížil (RR 0,85; sekvenční analýza to nepotvrdila), ale zvýšil riziko těžké hypoglykemie na 2,4násobek. Kontrolní vyhledávání v databázi Consensus nenašlo kvalitní přehled, který by tento obraz zpochybňoval. Jinými slovy: lidé s diabetem umírají hlavně na cévy, a cévy chrání tlak, lipidy a kontrola komplikací. Česko má v těchto parametrech rezervy, které HSPA Monitor sleduje jinde — amputace dolních končetin u diabetiků jsou nad průměrem OECD (12,1 proti 9,5 v téže metrice OECD HCQI) a kontrola hypertenze patří k slabším místům primární péče.

Co s tím

ČSÚ a ÚZIS: změřit, co udělal rok 2013. Eurostat v metadatech přiznává zlom, ale nikdo ho nevyčíslil. Standardní nástroj existuje — tzv. bridge coding, kdy se vzorek úmrtních listů zakóduje starým i novým postupem a rozdíl se publikuje jako přepočítací koeficient. Bez něj zůstává česká řada před rokem 2013 a po něm nesrovnatelná a mezinárodní srovnání stojí na nejistém základu. ÚZIS letos v únoru otevřel data o úmrtích pacientů s chronickými diagnózami po okresech od roku 1994; to je dobrý krok, metodická studie zlomu by byl druhý.

Primární péče: tlak, lipidy, nohy. Evidence je jednoznačná v tom, že u diabetiků zachraňuje životy kontrola krevního tlaku a cholesterolu víc než honba za ideální glykémií. Všeobecná preventivní prohlídka podle vyhlášky č. 70/2012 Sb. i úhradové bonifikace za péči o chronicky nemocné jsou nástroje, které už existují; indikátor úmrtnosti na diabetes spolu s amputacemi ukáže, zda fungují — a regionální členění ukáže, kde ne. Severozápad s dvojnásobkem Prahy je přesně ten typ rozdílu, na který mají mířit krajské plány dostupnosti diabetologických ambulancí a praktických lékařů.

Čtenáři dat: číst spolu s prevalencí a amputacemi. Samotná úmrtnost na diabetes jako základní příčinu je křehké číslo. HSPA Monitor ji proto zařazuje vedle prevalence diabetu, spotřeby antidiabetik, amputací a léčitelné mortality. Teprve dohromady říkají, zda systém diabetes zachytí, léčí a udrží bez komplikací — nebo zda jen jinak píše úmrtní listy.

Co tenhle ukazatel nedokáže

Za prvé počítá jen úmrtí se základní příčinou diabetes, ne všechna úmrtí diabetiků — ta jsou podle australských dat zhruba 3,5krát četnější. Za druhé je citlivý na to, jak se v které zemi vyplňují a kódují úmrtní listy; slovenská pětina české hodnoty i český zlom roku 2013 jsou toho dokladem. Za třetí roky 2020–2021 nesou nadúmrtnost pandemie. Za čtvrté přichází s odstupem dva a půl roku; za rok 2024 má Česko zatím jen 4 884 úmrtí v absolutním počtu. Za páté nerozlišuje diabetes 1. a 2. typu a velká část certifikátů spadá do kódu E14 „neurčený diabetes“. Jaroslav z Mostu v této statistice jednou bude, nebo nebude — podle toho, co lékař napíše na první řádek Listu. Jestli měl dobře léčený tlak, se z ní nikdo nedozví.