Ve třicátých letech minulého století měly anglické školní oblasti své školní lékaře. Ti děti prohlíželi a rozhodovali, které pošlou k chirurgovi na vynětí mandlí. Britský lékař J. Alison Glover pak porovnal, jak často se v jednotlivých oblastech operuje, a uviděl něco, co nedávalo smysl. V roce 1936 mělo dítě v Enfieldu dvacetkrát vyšší šanci, že o mandle přijde, než dítě v Hornsey. Obě místa, dnes součást severního Londýna, dělilo sedm mil, tedy asi jedenáct kilometrů. Těžko věřit, že by děti v jednom z nich měly dvacetkrát častěji nemocné mandle.
Glover si všiml ještě jedné věci, která je na celém příběhu nejpodivnější. Když v některé oblasti skončil jeden školní lékař a nastoupil jiný, míra operací se změnila prakticky přes noc. Děti zůstaly stejné. Změnil se člověk, který se jim díval do krku.
Zdroj: Birkmeyer JD et al., Lancet 2013 (plný text v PubMed Central), kde jsou shrnuty Glover 1938 a Wennberg a Gittelsohn 1973; ÚZIS, NZIS Open PPS-08-06, přepočet redakce z dat stažených 13. 10. 2026. Čísla nejsou mezi sebou srovnatelná, každé měří jiný výkon v jiné době.
Muž, který začal počítat
O čtyřicet let později dělal totéž v Americe John Wennberg. Ve Vermontu tehdy fungoval systém, který sbíral data o zdravotní péči za celé obyvatelstvo malých oblastí, ne za jednotlivé nemocnice. Wennberg a jeho kolega Gittelsohn z něj vyčetli, kolik postelí, lékařů, peněz a operací připadá na obyvatele každé spádové oblasti. V prosinci 1973 to otiskl časopis Science pod nenápadným názvem „Small area variations in health care delivery“, tedy rozdíly v poskytování péče mezi malými oblastmi.
Hlavní zjištění stojí v abstraktu suchou větou: mezi sousedními komunitami jsou velké rozdíly ve vstupech, ve využití služeb i ve výdajích. Za tou větou se schovávaly mandle. Podle pozdějšího shrnutí v časopise Lancet se míra tonzilektomií mezi oblastmi venkovského Vermontu lišila téměř dvanáctkrát a další běžné operace skoro stejně.
Představte si dvě děti se stejně častými angínami, které bydlí v sousedních městech jednoho amerického státu. Mají podobné rodiny, stejné pojištění a chodí do podobných škol. Jedno z nich má mandle ještě v dospělosti, druhé je ztratí v šesti letech. Nejde o skutečné děti, ale o modelovou situaci, kterou čísla z Vermontu popisují. A otázka, kterou z ní Wennberg udělal, zní jednoduše: kdo za ten rozdíl může?
Zjevná odpověď: lidé jsou různě nemocní
První vysvětlení se nabízí samo a v mnoha případech je správné. Lidé v různých místech opravdu jsou různě nemocní. Česká data to ukazují bez zaváhání. Muž z Ústeckého kraje se podle úmrtnostních tabulek ČSÚ dožívá v průměru 75,4 roku, Pražan 79,2 roku, jak jsme popsali v textu Muž z Ústecka umírá skoro o čtyři roky dřív než Pražan. Kraj s horším zdravím by měl logicky potřebovat víc péče.
Existují i výkony, u kterých tahle logika funguje téměř dokonale. Zlomenina kyčle u seniora se operuje skoro vždy a nikdo se o tom moc nepře. Proto se počet těchto operací v amerických regionech téměř přesně řídí tím, kolik lidí si kyčel zlomí. Na Havaji se podle Birkmeyerova přehledu operuje zlomenina kyčle nejméně o 60 % méně často než jinde v USA. Tamní ortopedi nejsou opatrnější, jen se tam méně lidí zraní.
Kdyby to platilo obecně, byla by mapa operací jen kopií mapy nemocí. Wennbergova data ale ukázala, že to obecně neplatí.
Obrat: nemocnost to nevysvětluje
Wennberg s kolegou Fowlerem později udělali to nejpoctivější, co šlo: šli přímo do domácností v sousedních oblastech Vermontu a ptali se lidí na jejich zdraví. Podle shrnutí v Lancetu nenašli nic, čím by rozdíly v nemocnosti vysvětlily velké rozdíly v počtu operací. Lidé byli zhruba stejně nemocní. Operovaní byli velmi různě.
Další krok přišel v roce 1982. Epidemiolog McPherson s Wennbergem a dalšími porovnali sedm běžných operací v oblastech jižního Norska, v 21 okresech anglického West Midlands a v 18 oblastech Nové Anglie, tedy ve třech zemích s úplně jinak placeným zdravotnictvím. Američané operovali víc. Jenže to podstatné bylo jinde. Pořadí, které výkony kolísají nejvíc, bylo ve všech třech zemích skoro stejné. Vynětí mandlí, operace hemoroidů, odstranění dělohy a prostaty se mezi oblastmi lišily mnohem víc než operace slepého střeva, kýly nebo žlučníku. Autoři to shrnuli větou, která stojí za zapamatování: míra variability je vlastností výkonu, ne země, ve které se provádí.
Co mají kolísavé výkony společného? Nejsou u nich jasná pravidla. O operaci zaníceného slepého střeva panuje mezi lékaři široká shoda. U mandlí, dělohy nebo prostaty existuje široké šedé pole, ve kterém by dva rozumní lékaři rozhodli každý jinak. Birkmeyer a kolegové, mezi nimi i sám Wennberg, to v roce 2013 v Lancetu pojmenovali „chirurgické podpisy“. Každý region má vlastní rukopis a ten se drží: relativní míra variability deseti běžných operací se podle dat amerického Medicare za dvacet let skoro nezměnila. Radikální odstranění prostaty se mezi americkými regiony v letech 2008 až 2010 lišilo víc než desetkrát, protože u časné rakoviny prostaty existuje řada rovnocenných cest a o té správné spolurozhoduje, co pacientovi záleží víc. Operace tlustého střeva kvůli rakovině, o které panuje shoda, se lišila méně než třikrát.
Podpisy jsou navíc zvláštně úzké. V texaském Harlingenu patří náhrada kyčle k nejvzácnějším v USA, náhrada kolena k nejčastějším. Stejný region, stejní lidé. Kdyby šlo o chamtivost nebo o obecnou „agresivitu“ místní medicíny, operovalo by se tam hodně všechno. Neoperuje. Podle přehledu se rozhoduje u konkrétního výkonu a podle toho, čemu konkrétní lékaři věří.
Jinak to vypadá u celkového objemu péče. Tam podle Birkmeyerova přehledu hodně rozhoduje, kolik lékařů v regionu pracuje, přestože na počet operací má počet specialistů překvapivě malý vliv. Elliott Fisher s kolegy v roce 2003 sledovali stovky tisíc amerických seniorů po infarktu, zlomenině kyčle nebo rakovině tlustého střeva v 306 regionech. V „drahých“ regionech dostali pacienti zhruba o 60 % víc péče: víc návštěv lékaře v nemocnici, víc specialistů, víc dní na lůžku a na jednotce intenzivní péče. Nepřežívali o nic lépe, jejich zdraví se horšilo stejným tempem, se svou péčí nebyli spokojenější a u několika preventivních ukazatelů byla kvalita v drahých regionech dokonce horší. Rozdíl vysvětloval hlavně styl péče postavený víc na nemocnici a na specialistech. Pacientům z něj nic navíc neplynulo.
Komplikace: a co když je to celé jinak?
Tady by se příběh dal uzavřít s hrdinou a padouchem. Poctivé vyprávění ale potřebuje i ty, kdo s Wennbergem nesouhlasili. Ekonomové Folland a Stano v roce 1989 vzali data z Michiganu a zkoumali, kolik z rozdílů ve využití péče opravdu vysvětluje „styl“ místních lékařů. Připustili, že u některých jednotlivých výkonů je styl nepochybně důležitý. Pro celkový objem péče v oblasti a pro to, jak intenzivně lékaři své pacienty v průměru léčí, ale vyšel jako nepodstatný.
Stano pak v letech 1991 a 1993 šel ještě dál. Tvrdil, že metodami srovnávání malých oblastí nejde hypotézu o stylu praxe ani dokázat, ani vyvrátit. Rozdíl mezi oblastmi podle něj ještě nic neříká o tom, co dělá jednotlivý lékař, a kdo všechny rozdíly připíše stylu, může se snadno splést v tom, které výkony jsou opravdu zbytečné. Žádal, aby se před velkými reformami zkoumala praxe konkrétních lékařů, ne jen mapy.
Jednu z nejdůmyslnějších novějších odpovědí přinesli v roce 2016 Amy Finkelsteinová, Matthew Gentzkow a Heidi Williamsová. Využili toho, že se američtí senioři stěhují. Když člověk z „levné“ oblasti přesídlí do „drahé“, dá se sledovat, kolik péče si nese s sebou a kolik mu přidá nové místo. Výsledek leží uprostřed: 40 až 50 % zeměpisných rozdílů ve využití péče jde na vrub pacientům samotným, jejich zdraví a přáním. Zbytek patří místu.
Takže kritici měli zčásti pravdu. Zeměpis není všechno a lidé opravdu nejsou všude stejní. Polovina až tři pětiny rozdílu ale zůstávají a ty si pacient nevybral. A je tu ještě jedna nepříjemnost, na kterou Birkmeyerův tým upozorňuje: ani vysoká míra operací nemusí znamenat zbytečné operace. Když lékaři v jedné studii posuzovali vhodnost výkonů v oblastech s nízkou a vysokou mírou, nevhodných zákroků bylo podle výkonu 17 až 32 %, ale mezi oblastmi se jejich podíl lišil málo. Na otázku, která míra je ta správná, často neumí odpovědět nikdo.
Česko: test, u kterého nikdo nemá diagnózu
Jak by to vypadalo u nás? Hledali jsme český výkon, u kterého by se dalo vyloučit to první, nejzjevnější vysvětlení. Takový existuje a je skoro laboratorně čistý.
Od ledna 2020 platí pojišťovna praktickým lékařům výkon s kódem 01026, časný záchyt demence. Je to pětiminutový test: zapamatovat si tři slova a nakreslit ciferník hodin. Pravidlo je stejné pro celou republiku. Patří každému od 65 do 80 let, jednou za dva roky, při preventivní prohlídce. Nikdo k němu nepotřebuje příznaky ani doporučení. Jedinou „diagnózou“, která na test opravňuje, je věk. Pokud by rozhodovala potřeba, musela by mapa pokrytí vypadat všude zhruba stejně.
Nevypadá. Ústav zdravotnických informací a statistiky ten výkon zveřejňuje v otevřených datech po okresech a my jsme si je 13. října přepočítali. Za dvouleté období končící rokem 2024 prošlo testem v celé republice 328 669 z 1 813 581 lidí v cílovém věku, tedy 18,1 %. V Pardubickém kraji 22,2 %, v Plzeňském 13,9 %. Pořadí krajů přitom s nadějí dožití nijak nesouvisí. Ústecký kraj, kde muži umírají nejdřív, je ve využití testu třetí nejlepší. Pořadová korelace mezi nadějí dožití mužů a pokrytím testem je u čtrnácti krajů −0,05, tedy prakticky nulová.
Zdroj: ÚZIS ČR, NZIS Open, sada PPS-08-06 (výkon 01026, dvouleté okno 2023–2024, kraj bydliště), přepočet redakce z CSV staženého 13. 10. 2026; shoduje se s indikátorem Časný záchyt demence u praktického lékaře. Vyšší hodnota znamená lepší naplnění českého programu, ne prokázaný zdravotní přínos (viz níže).
Mezi nejlepším a nejhorším krajem je rozdíl zhruba 1,6násobný. Skutečný Wennberg se ale ukáže až o patro níž. Mezi 77 okresy jde pokrytí od 32,1 % v Litoměřicích po 6,5 % v Benešově, rozdíl skoro pětinásobný. A jako ve Vermontu i u Glovera nejde o vzdálené kouty republiky. Litoměřicím sousedí Louny, které mají 10,6 %. Šumperku s 26 % sousedí Jeseník se 7,1 %. Písek má 30,4 %, sousední Strakonice 12,7 %. V jednom Jihočeském kraji leží Písek i Prachatice s 6,7 %.
| Dvojice sousedních okresů | 2021 | 2024 | Poměr 2024 |
|---|---|---|---|
| Litoměřice × Louny (Ústecký kraj) | 25,8 % × 4,9 % | 32,1 % × 10,6 % | 3,0× |
| Šumperk × Jeseník (Olomoucký kraj) | 17,0 % × 12,7 % | 26,0 % × 7,1 % | 3,7× |
| Písek × Strakonice (Jihočeský kraj) | 21,8 % × 3,8 % | 30,4 % × 12,7 % | 2,4× |
| Klatovy × Domažlice (Plzeňský kraj) | 10,9 % × 0,8 % | 12,3 % × 6,9 % | 1,8× |
| Nejvyšší × nejnižší okres v Česku | Litoměřice 25,8 % × Domažlice 0,8 % | Litoměřice 32,1 % × Benešov 6,5 % | 4,9× |
Zdroj: ÚZIS ČR, NZIS Open PPS-08-06 (okres bydliště; kategorie „Neznámo“ vyloučena), přepočet redakce z CSV staženého 13. 10. 2026. Hodnota za rok zahrnuje dvouleté okno končící tímto rokem. Poměry jsou výpočet redakce. Interaktivní krajský pohled: Kraje.
Nejvíc to připomíná Glovera v roce 2021, kdy byl výkon nový. V Domažlicích ho tehdy praktici vykázali u 75 z 9 594 lidí v cílovém věku, tedy u 0,8 %. V Litoměřicích u 25,8 %. Rozdíl přes třicetkrát, skoro jako mezi Enfieldem a Hornsey. Od té doby se Domažlice zvedly na 6,9 %, ale pořád patří mezi nejnižší.
Totéž platí u nejmenších dětí. Screening autismu dotazníkem M-CHAT-R navazující na prohlídku v 18 měsících je hrazený pro všechny děti. Za roky 2022 až 2024 jím v Novém Jičíně prošlo 91,5 % dvouletých dětí, v Tachově 44,7 %. Podrobnosti jsme rozebrali v textech o testu na demenci a o včasném záchytu autismu.
Představte si dvě sedmdesátileté ženy, jednu v Šumperku, druhou v sousedním Jeseníku. Stejný věk, stejná pojišťovna, stejná vyhláška. Ta první má podle čísel z roku 2024 zhruba jednu šanci ze čtyř, že s ní praktik za dva roky test udělá. Ta druhá asi jednu ze čtrnácti. Ani jedna o tom nerozhodla. Je to modelová situace, ale čísla pod ní jsou skutečná.
Zvláštní je Jeseník. V roce 2021 měl 12,7 %, o rok později 13,9 %, pak 10,8 % a v roce 2024 jen 7,1 %. Je to jediný okres v republice, kde bylo pokrytí v roce 2024 nižší než o rok dřív i nižší než v roce 2021. Všude jinde rostlo. V okrese se 7 423 lidmi v cílovém věku by k takovému propadu stačilo, aby test přestalo dělat pár ordinací. To je ale jen hypotéza. Data neříkají, co se stalo, a my to nevíme.
Atlas, který nám chybí
Teď přichází ta méně pohodlná část. Test na demenci je jeden z mála českých příkladů, u kterého jsme mohli Wennbergovu otázku položit s ověřenými čísly. U operací, pro které obor vznikl, to nejde.
Na portálu HSPA Monitor máme krajské pruhy pro hospitalizace, odvratitelné hospitalizace, čekání na náhradu kyčle, ambulantní návštěvy, spotřebu opioidů nebo polypragmazii seniorů. Jsou to ale ilustrativní hodnoty, zaokrouhlené odhady, které čekají na napojení na skutečný zdroj. Jako fakt je podávat nesmíme a v tomhle textu je nepoužíváme. Jak velká opatrnost je namístě, ukazuje jeden detail: krajský přehled hospitalizací uvádí jako průměr Česka 19 200 na 100 000 obyvatel, zatímco ověřené celostátní číslo ÚZIS za rok 2024 je 17 990.
Mnohem podstatnější je, co chybí úplně. Nenašli jsme veřejný a pravidelně aktualizovaný přehled, který by po okresech ukazoval, kolik se kde vyjímá mandlí, odstraňuje dělohy, operuje kolen, páteří nebo prostat na obyvatele, očištěno o věk a pohlaví. Data k tomu přitom stát má. Národní registr hrazených zdravotních služeb, ze kterého ÚZIS spočítal test na demenci, eviduje výkony vykázané zdravotním pojišťovnám. Chybí jen rozhodnutí je takhle spočítat a zveřejnit.
Jinde to udělali. Na Wennbergovu práci navazuje Dartmouth Atlas of Health Care ↗, který léta mapoval americkou péči po regionech. Britské ministerstvo zdravotnictví a sociální péče zveřejňuje na platformě Fingertips Atlas of Variation ↗. Ani jeden atlas sám o sobě nikoho neléčí. Dávají ale lékařům, pojišťovnám a krajům otázku, kterou si bez nich nepoloží: proč u nás tolik a o kopec dál tak málo? U nás si ji zatím může položit jen ten, kdo si stáhne CSV a sečte 1 872 řádků.
Že na rozmístění záleží, víme i z jiných oblastí. Text o PET skenerech ukázal, že o dostupnosti diagnostiky rozhoduje, kde přístroje stojí, ne celostátní průměr. A mobilní hospicový tým, který umožní umřít doma, má jen každý druhý okres. To jsou ale rozdíly v nabídce, které vidí každý. Rozdíly v rozhodování lékařů jsou neviditelné, dokud je někdo nespočítá.
Zpátky do Enfieldu
Glover v roce 1938 neměl počítač, registr ani otevřená data. Měl jen čísla o operacích školních dětí a ochotu je porovnat. Z nich vyčetl, že o mandlích dětí rozhodoval víc školní lékař v dané oblasti než jejich angíny. Když lékaře vyměnili, změnila se čísla. Na dětech se nezměnilo nic.
Wennbergova lekce po padesáti letech není, že lékaři dělají chyby nebo že by se mělo všude operovat stejně. Mnoho rozdílů je oprávněných a kritici jako Stano oprávněně varují, že z mapy nejde vyčíst, kdo má pravdu. Lekce je skromnější a zároveň znepokojivější: dokud rozdíly nikdo nespočítá, nikdo se nezeptá, který z nich dává smysl. Pacient v Jeseníku ani v Litoměřicích neví, že ho adresa zařadila do jiné statistiky. Diagnózu, kterou mu dala zeměpisná poloha, mu nikdo nesdělil.
Česko tu otázku umí položit u pětiminutového testu paměti, protože ÚZIS ta data zveřejnil po okresech. U operací kolen, dělohy nebo páteře ji zatím položit neumí. Nevíme, jestli jsou české rozdíly malé, nebo dvacetinásobné jako v Enfieldu. Víme jen, že se na ně zatím nikdo veřejně nepodíval.