V noci z 31. srpna na 1. září 1854 začali v londýnské čtvrti Soho umírat lidé. Rychle a ve velkém. Lékař John Snow později spočítal, že v okruhu dvou set padesáti yardů od místa, kde se Cambridge Street potkává s Broad Street, zemřelo na choleru za deset dní přes pět set lidí. Za necelý týden z nejpostiženějších ulic utekly víc než tři čtvrtiny obyvatel.
Snow měl podezření, které tehdy zdaleka nesdílel každý: že cholera se šíří vodou. Obcházel domy, ptal se, odkud kdo bral vodu, a stopy ho vedly k jediné veřejné pumpě na Broad Street. Ve čtvrtek 7. září večer přednesl svá zjištění správní radě farnosti St James. Jak sám napsal, „v důsledku toho, co jsem řekl, byla následujícího dne z pumpy odstraněna klika“.
Tak zní příběh, který se učí na každé lékařské fakultě. Muž s mapou, pumpa, klika, konec epidemie. Zakladatelský mýtus epidemiologie.
Jenže když si otevřete Snowovu vlastní knihu, najdete v ní tabulku, která ten příběh komplikuje. Nejvíc lidí onemocnělo 1. září, celkem 143. Pak počty klesaly den za dnem. V den, kdy klika zmizela, onemocnělo dvanáct lidí. A Snow, poctivý vědec, k tomu připsal větu, která se do učebnic dostává méně často: nových případů ubylo ještě předtím, než se přestala pít voda z pumpy, natolik, že „nelze rozhodnout“, zda studna jed ještě obsahovala.
Zdroj: J. Snow, On the Mode of Communication of Cholera, 2. vydání, Londýn 1855, tabulka onemocnění v okolí Golden Square (digitalizace Wellcome Library). Počty jsou nová onemocnění podle dne začátku nemoci, ne úmrtí. Snow sám upozorňuje, že pokles před 8. zářím zčásti způsobil útěk obyvatel.
Historici to dnes říkají otevřeně: Snowova data spojitost mezi odmontovanou klikou a koncem epidemie nepodporují, epidemie slábla už předtím. Klika možná zabránila druhé vlně. Možná ne. Nikdo se to nikdy nedozví, protože druhá vlna, pokud měla přijít, nepřišla. Nejslavnější zásah v dějinách veřejného zdraví tak nese stejné znamení jako všechny ostatní: jeho úspěch, pokud nastal, vypadá přesně jako nic.
O tomhle je tento text. O tom, proč je „nic se nestalo“ to nejhorší, co můžete napsat do výroční zprávy, když chcete víc peněz. A proč na tom záleží právě teď, kdy Česko přestavuje svou hygienickou službu.
Zdánlivě jasná odpověď
Na první pohled tu žádné dilema není. Prevence je přece levnější než léčba. Kdo by platil za drahou nemocniční péči, když může nemoci předejít?
Data tomu dávají za pravdu nečekaně silně. Systematický přehled Masters a kolegů (2017) v Journal of Epidemiology and Community Health ↗ prošel 52 studií z bohatých zemí, které počítaly návratnost intervencí veřejného zdraví. Medián návratnosti: 14,3 ku 1, tedy zhruba čtrnáct jednotek zpět za každou vloženou. U celostátních opatření 27,2, u místních 4,1. Na tutéž studii se letos v září odvolala ředitelka české kanceláře WHO, když se k reformě vyjadřovala v měsíčníku Občan v síti.
Ještě názornější je anglická práce ekonomů z Yorku. Martin, Lomas a Claxton (2020, BMJ Open) ↗ porovnali, kolik zdraví koupí libra utracená místními úřady za veřejné zdraví a libra utracená nemocnicemi a ambulancemi NHS. Jeden rok života v plném zdraví navíc (QALY) stál z rozpočtu veřejného zdraví zhruba 3 800 liber, z rozpočtu NHS zhruba 13 500. Miliarda navíc do veřejného zdraví by podle jejich nejopatrnějšího odhadu přinesla přes 206 tisíc QALY, stejná miliarda do léčby přes 67 tisíc.
Kdyby šlo jen o aritmetiku, dávno bychom přelévali peníze z léčby do prevence. Neděláme to. A není to omyl jedné vlády nebo jedné země.
Proč to nefunguje: tichá politika
V roce 2013 napsal Harvey Fineberg, tehdy předseda amerického Institutu medicíny, do časopisu JAMA esej s názvem, který by mohl být mottem celého oboru: „Paradox prevence nemocí: oslavovaná v principu, odmítaná v praxi“ ↗. Vyjmenoval v něm, proč prevence prohrává. Její úspěch je neviditelný a postrádá drama. Často vyžaduje trvalou změnu chování. Přínos přichází se zpožděním, někdy dlouhým. Statistické životy nemají citovou váhu. A přínos často nedopadne na toho, kdo platí.
Statistický život je ten klíčový pojem. Když se zasypaný horník ozve zpod trosek, země zastaví dech a záchranná akce nebude hledět na cenu. Když opatření sníží úmrtnost o několik desetin promile, zachrání možná stejný počet lidí. Jenže žádného z nich nikdy nepoznáme. Nemají jméno, tvář ani rodinu před kamerou. Nevědí o tom ani oni sami.
Dva výzkumníci z Montrealské univerzity, Olivier Jacques a Alain Noël (2022, Social Science & Medicine) ↗, z toho udělali testovatelnou teorii. Prevence je podle nich „tichá“ politika: dnes stojí vzácné peníze a přínosy jsou rozptýlené a přijdou za roky. Nestojí za ní žádná zájmová skupina ani veřejné mínění. Na datech z 25 zemí OECD za léta 1970–2018 pak ukázali dvě věci. Když vlády konsolidují rozpočty, výdaje na prevenci klesají, absolutně i v poměru k léčbě. A levicové vlády do veřejného zdraví neinvestují víc než pravicové, protože se na tom nedají získat hlasy. K tomu jedno zjištění, které se Česka týká přímo: země s národní zdravotní službou placenou z daní drží výdaje na prevenci výš než země se systémem zdravotního pojištění. Česko patří k té druhé skupině.
Nejčerstvější potvrzení přišlo letos v září. Pět autorů ze zdravotní divize OECD, první autorkou je Francesca Colombo, v přehledu pro Lancet Public Health ↗ konstatuje, že výdaje na prevenci se v zemích OECD dvacet let drží kolem 3 % výdajů na zdravotnictví, za covidu se dočasně zdvojnásobily a ten trend se už obrátil. Problém podle autorů není v chybějících důkazech, ale v chybějící politické vůli a v systémech, které neumějí důkazy proměnit v rozpočet.
Česky to v zářijovém čísle měsíčníku Občan v síti řekl Matyáš Fošum, ředitel odboru ochrany veřejného zdraví ministerstva zdravotnictví:
„Nejdražší položku necháváme růst a nejlevnější nástroj financujeme nejistěji. … když funguje, není vidět, a co není vidět, se snadno škrtá.“
Matyáš Fošum, Občan v síti 9/2026
Česká čísla jsou méně jednoznačná, než se říká
Tady je místo pro poctivou odbočku. V české debatě, včetně textů na tomto webu, často zaznívá, že Česko dává na prevenci výrazně méně než ostatní. Data OECD, která jsme pro tento článek stáhli znovu, ukazují složitější obraz.
| Rok | Česko | Průměr OECD | Zemí s daty |
|---|---|---|---|
| 2019 | 3,2 | 2,6 | 35 |
| 2020 | 3,9 | 3,6 | 35 |
| 2021 | 8,4 | 5,7 | 35 |
| 2022 | 5,2 | 4,6 | 35 |
| 2023 | 2,7 | 3,3 | 33 |
| 2024 | 3,1 | 3,1 | 31 |
Zdroj: OECD Health Statistics, System of Health Accounts (DSD_SHA@DF_SHA), funkce HC.6, % běžných výdajů na zdravotnictví; staženo 13. 10. 2026. Průměr OECD je výpočet redakce: nevážený průměr členských zemí OECD, které za daný rok data vykázaly; složení vzorku se mezi roky mění, proto uvádíme jejich počet.
Před covidem bylo Česko v podílu výdajů na prevenci nad průměrem OECD, ne pod ním. V roce 2021 vyletělo na 8,4 %, víc než průměr, protože testování a očkování proti covidu se účtuje jako prevence. V roce 2023 kleslo na 2,7 %, pod průměr, a právě tohle číslo nese i náš indikátor výdajů na prevenci. Za rok 2024 OECD uvádí 3,1 %, tedy zhruba průměr. Česká křivka je tak učebnicovou ukázkou toho, co popisuje Colombo: covidové peníze přišly, a zase odešly.
Souhrnné číslo ale skrývá víc, než ukazuje. Do položky HC.6 se počítá očkování, screeningy i preventivní prohlídky u praktických lékařů placené z pojištění. Hygienická služba je v ní jen menší částí. A u ní je obraz jiný. Podle rozpočtové řady, kterou ministerstvo předložilo pracovní skupině pro reformu, klesl rozpočet krajských hygienických stanic z 4,36 miliardy korun v roce 2021 na 3,2 miliardy v roce 2025, tedy o 27 % v nominálních korunách, které mezitím výrazně ztratily na hodnotě. Část toho poklesu je konec pandemických výdajů, protože rok 2021 byl rokem covidu. Pracovní skupina ale v srpnovém zápisu sama napsala, že rok 2025 byl uzavřen „s viditelným podfinancováním hygienických služeb“. Jde o interní čísla prezentovaná skupině, ne o auditované závěrky; podrobně je rozebírá náš článek o reformě hygienické služby.
Poučení z toho je jemnější než „dáváme málo“. Kolik dáváme, se mění podle toho, jestli je zrovna vidět hrozba. Když je vidět, peníze tečou. Když se nic neděje, odtékají. A nic se neděje právě tehdy, když prevence funguje.
Komplikace: prevence nemusí šetřit, aby se vyplatila
Teď je potřeba přiznat, že argument „prevence je levnější“ je sám o sobě past.
Fineberg na ni upozornil ve stejném eseji. Od prevence chceme, aby přinesla čistou finanční úsporu. Od léčby chceme jen to, aby za své peníze stála. Nový lék na rakovinu nikdo neodmítne proto, že nešetří; posuzujeme, kolik zdraví za své peníze přinese. Programy veřejného zdraví naopak často obhajujeme slibem úspor, a když úspora nepřijde nebo ji nejde spočítat, prohrají.
Anglická studie z Yorku přitom neříká, že veřejné zdraví peníze šetří. Říká, že kupuje zdraví levněji než léčba. To je jiné a poctivější tvrzení. A medián návratnosti 14 : 1 je medián: studie, které návratnost počítají, nejsou náhodným vzorkem všech programů, a za průměrem se skrývá velký rozptyl. Některá prevence ušetří víc, než stojí, jiná je jen dobrá koupě, a jiná nefunguje vůbec.
A pak je tu hlubší háček, který v roce 1981 popsal britský epidemiolog Geoffrey Rose v British Medical Journal ↗ a který se od té doby jmenuje paradox prevence. Opatření, které přinese velký prospěch celé populaci, přinese každému jednotlivci jen nepatrný prospěch. Ve slavném textu z roku 1985 „Sick individuals and sick populations“ ↗ Rose vysvětlil, proč je to tak. Můžete hledat a chránit jednotlivce s vysokým rizikem, nebo ovlivnit příčiny, které posouvají riziko celé populace. Druhá cesta zachrání víc lidí, ale nikdo z nich to nepozná.
Roseův paradox tak k Finebergovu seznamu přidává další rozměr neviditelnosti. Úspěch prevence není skrytý jen v čase, protože přijde za deset let. Je skrytý i mezi lidmi, protože se rozpustí v tisících lidí, z nichž žádný neví, že byl zachráněn.
Ostrava, jaro 2026
Jak tohle vypadá v praxi, ukazuje případ z letošního května. Krajská hygienická stanice Moravskoslezského kraje oznámila, že na Ostravsku onemocněl záškrtem neočkovaný chlapec předškolního věku a 18. května zemřel. Bylo to druhé úmrtí na záškrt v Česku od roku 1969. Zpráva obletěla média. Je to přesně ten druh události, který vidíme: jeden případ, jedna rodina, jeden den, kdy selhalo něco, co mělo fungovat.
Ve stejné tiskové zprávě ale stojí věta, které si skoro nikdo nevšiml:
„Hygienická služba zareagovala obratem, dotrasovala všechny kontakty a tím zajistila, aby se onemocnění nešířilo dále. Ohnisko nákazy bylo ohraničeno a onemocnění se dál nešířilo.“
Krajská hygienická stanice Moravskoslezského kraje, tisková zpráva 22. 5. 2026
Hygienici nařídili protiepidemická opatření v rodině i ve školním kolektivu. Kolik dětí ve škole díky tomu záškrt nedostalo? To nevíme a nikdy vědět nebudeme. Neexistuje žádná tabulka případů, které nenastaly. Víme jen, že v kraji, kde mezi roky 2000 a 2022 nebyl hlášen jediný případ, jich letos bylo k 21. květnu devět, včetně toho jednoho úmrtí. Selhání jsme viděli. Úspěch, pokud nastal, má stejný tvar jako Snowova klika: nic.
Tohle není výtka médiím ani čtenářům. Je to vlastnost samotného úkolu. Hasiče vidíme v plamenech. Hygienika, který oheň uhasil dřív, než vzplál, nevidí nikdo.
Reforma, která musí změřit nic
Do tohoto světa vstupuje česká reforma hygienické služby. Ministerstvo zdravotnictví chce sloučit čtrnáct krajských hygienických stanic, Státní zdravotní ústav a dva zdravotní ústavy, tedy sedmnáct institucí s přibližně 4 200 zaměstnanci, do jednoho úřadu. Pracovní název se od února změnil na Národní institut veřejného zdraví. Podle harmonogramu z přílohy zápisu pracovní skupiny má vnitřní připomínkové řízení běžet od 30. září do 14. října 2026, meziresortní od dubna do května 2027 a vládě má návrh jít 30. srpna 2027. Vnitřní kolo se odehrává uvnitř ministerstva, takže text návrhu zatím veřejný není.
Pozoruhodné je, jak přímo se reforma k paradoxu prevence vztahuje, i když ho tak nenazývá. Na dubnovém jednání pracovní skupiny zaznělo, že instituce má být vyňata z ministerstva a podřízena přímo vládě, mimo jiné proto, že to má „usnadnit vyjednávání o financích“. Rastislav Maďar, který pracovní skupinu vede, v Občanu v síti napsal, že v rámci resortu by prevence „byla z hlediska financí vždy až za péči o lidské životy“. To je Jacquesova a Noëlova teorie v praxi: tichá politika prohrává s hlasitou, pokud sedí u stejného stolu. A Fošum slibuje, že celostátní a očkovací programy se stanou „zákonnou kompetencí institutu, ne jen dotačním titulem“.
Jestli tohle uspořádání peníze ochrání, nevíme. Výzkum, který známe, ukazuje, že úsporná opatření prevenci zasahují bez ohledu na to, kdo vládne. Zda na tom něco mění, kde v organizačním schématu státu úřad sedí, žádná ze studií citovaných v tomto článku netestovala. Je to hypotéza, ne zkušenost.
Co se ale dá říct s jistotou: úřad, jehož úspěch nikdo nevidí, potřebuje umět ten úspěch ukázat jinak. Pokud bude o svůj rozpočet bojovat počtem epidemií, kterým zabránil, prohraje, protože ten počet nikdo nezná. Může ale vykazovat rychlost a kvalitu práce, která epidemiím brání. Mezinárodně se k tomu používá metrika 7-1-7: nejvýš sedm dní na odhalení ohniska, jeden den na nahlášení odpovědným orgánům a sedm dní na zahájení prvních opatření. Kolik času český systém dnes mezi prvním případem a reakcí ztrácí, jak upozornil už náš rozbor reformy, nikdo systematicky neměří ani nezveřejňuje.
K tomu cíle, které se počítat dají, i když měří spíš to, co se nestalo. Fošum sám nabízí dva: aby o své infekci HIV vědělo 95 % nakažených a aby se v Česku nenarodilo žádné dítě se syfilis. A institut má podle něj jednou za pět let hodnotit zdraví obyvatel a stanovovat priority. Pokud se z těchto slibů stanou zveřejňované ukazatele s výchozí hodnotou, bude mít nový úřad čím obhájit svůj rozpočet i v roce, kdy se nic nestane.
A ještě jedna věc: víceletý rozpočet. Pokud prevence žije z ročních dotací, škrtá se pokaždé, když se nic neděje. Tedy pokaždé, když funguje.
Klika, která chybí
Vraťme se na Broad Street. Nejslavnějším předmětem v dějinách veřejného zdraví je kus kovu, který chybí: klika, kterou 8. září 1854 někdo odmontoval z pumpy. A nejpoctivější věta, kterou o něm kdy kdo napsal, pochází od Snowa samotného: nelze rozhodnout.
To je úděl každé hygienické stanice, každého očkovacího programu a každého úředníka, který dotrasuje kontakty dřív, než se nákaza rozšíří. Jejich nejlepší dny vypadají v tabulce jako prázdný řádek. Reforma, která se teď píše, nebude posuzována podle toho, jak přeskládá organizační schéma. Bude posuzována podle toho, jestli dokáže z prázdného řádku udělat data. Data, která obstojí v rozpočtovém jednání v roce, kdy se zase nic nestane.